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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病 情 简 介,患者王,xx,，男性，,77,岁，因反复咳嗽、咳痰,40,年余，加重,10,天，呼吸困难,1,小时急诊平车入院。,患者缘于,40,余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年,2,、,3,月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过,3,个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重，,20,年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,2,近,10,天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚,6,时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏,1,片、地塞米松,2,片、心律平,100mg,口服，消心痛,10mg,，舌下含服，安定,10 mg,肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。,患者,4,年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。,病后精神食欲较差，大小便正常。,3,查体：体温,36.7,，脉搏,122,次,/,分，血压,98/41mmHg,，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约,15cm,的手术切口愈合疤痕，后背有一长约,20cm,的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率,122,次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,4,该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？,提问：,患者此次呼吸困难的原因是什么？,5,病例特点：,一般情况,病程,病史,体征,检查,6,病 情 简 介,患者，男性，,77,岁，因反复咳嗽、咳痰,40,年余，加重,10,天，呼吸困难,1,小时急诊车送入院。,患者缘,40,余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年,2,、,3,月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过,3,个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重，,20,年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,7,近,10,天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚,6,时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏,1,片、地塞米松,2,片、心律平,100mg,口服，消心痛,10mg,，舌下含服，安定,10 mg,肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。,4,年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。,病后精神食欲较差，大小便正常。,8,查体：体温,36.7,，脉搏,122,次,/,分，血压,98/41mmHg,，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约,15cm,的手术切口愈合疤痕，后背有一长约,20cm,的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率,122,次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,9,诊断,1,、,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎诊断 分期,2,、,慢性阻塞性肺气肿,病史 体征,3,、,慢性肺源性心脏病,？,10,4,、,左侧肺癌术后,(,鳞癌,),5,、左侧胸腔积液性质,待查,：,肺癌胸膜转移,?,6,、,呼吸衰竭,分型,?,11,下一步要做的检查,急查,血气,分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，,1,小时内完成。,三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查,2,天内完成。,胸腔穿刺抽液化验,痰细胞学检查,必要时胸部,CT,12,血气分析示： ，,Pa0,2,，,PaC0,2,，,Sa0,2,，,HC0,3,-,。,血常规：,L,，,NEU,84,1,，,HGB l38g,L,，,PLT 209G,L,。,生化：,L,，,Na l34 mmol,L,，,Cl 92 mmol,L,，,HBDH 537U,L,，,LDH-L 824U,L,，,AST l22U,L,，,CK-MB 42U,L,。,床边心电图示：,1,、窦性心动过速；,2,、完全性右束支传导阻滞；,3,、顺钟向转位。,13,胸片,14,II,型呼吸衰竭,血气分析示：,Pa0,2,7.29KPa,（）,PaC0,2,14.8KPa(111mmHg,）,Sa0,2,HC0,3,-,。,何种酸碱失衡？,15,单纯性酸碱失衡代偿公式,原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限,代酸,HCO,3,PaCO,2, PaCO,2,=40-(24-HCO,3,)1.22 12,24 12mmHg,代碱,HCO,3,PaCO,2, PaCO,2,=40+(HCO,3,-24) 0.95 12,24 55 mmHg,呼酸,PaCO,2, HCO,3,急性,: HCO,3,=24+(PaCO,2,-40)0.071.5,数分钟,32 mmol/L,慢性,: HCO,3,=24+(PaCO,2,-40)0.43 3,5,天,45 mmol/L,呼碱,PaCO,2, HCO,3,急性,: HCO,3,=24-(40-PaCO,2,)0.22.5,数分钟,18 mmol/L,慢性,: HCO,3,=24-(40-PaCO,2,)0.42.5 2,3,天,12 mmol/L,简化后：代酸：,HCO,3,每,: 1 mmol/L, PaCO,2,: 1.2 mmHg,代碱,: HCO,3,每,: 1 mmol/L, PaCO,2,: 0.9 mmHg,呼酸,:,急性,PaCO,2,每：,10 mmHg HCO,3,: 1 mmol/L,慢性,PaCO,2,每：,10 mmHg HCO,3,: 4 mmol/L,呼碱： 急性,PaCO,2,每,：,10 mmHg HCO,3,: 2 mmol/L,慢性,PaCO,2,每,：,10 mmHg HCO,3,: 5 mmol/L,酸碱失衡的类型的判断及原因分析,16,II,型呼吸衰竭,血气分析示：,Pa0,2,7.29KPa,（）,PaC0,2,14.8KPa(111mmHg,）,Sa0,2,HC0,3,-,。,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,17,治疗,心电、,血压,、,氧饱和度,监护,吸氧,高流量？ 低流量？,解痉,、平喘,（各种药物、速效）,化痰,、吸痰 、保持气道通畅,纠正酸碱失衡 宁酸勿碱,抗,感染,处理,并发症,18,治疗,呼吸兴奋剂,适当强心、利尿,胸腔穿刺,抽液,必要时机械通气,无创通气、有创通气,防止和处理新的并发症,19,此次呼吸困难的原因：,患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作,感染,胸腔积液,气胸？,痰堵窒息？,20,真实治疗情况,氨茶碱、呼吸兴奋剂,(,可拉明、洛贝林,),静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每,2,小时,次,患者呼吸困难稍缓解，血压由,98/41mmHg,回升至,116,60 mmHg,20:30,化验检查回报,型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予,BiPAP,呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠,100ml,静滴，纠正酸中毒。,21,患者心率,140-150/,分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病,?,认为心内科无特殊处理,急诊超声心动图示：,1,、主动脉瓣返流,(,轻度,),；,2,、左心功能正常；,3,、左侧大量胸腔积液。,22,22,：,00,经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；,23,(22,：,50),复查血气分析示：,Sa0,2,，,Pa0,2,，,PaC0,2,，,HC0,3,-,。二氧化碳潴留较前好转。,予派奇、左克抗感染，,继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每,2,小时,次。,经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。,24,谢谢观赏,
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