外科学基础知识

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学基础知识,外科手术学,外科手术三大问题：,疼痛,麻醉、镇痛（麻沸散）,出血,止血、输血,感染,无菌术、抗感染,第一节 无菌术,(,aseptic technique),灭菌法,高压蒸气灭菌法,最常用、最有效的方法。,高压、高温，维持30,min。,灭菌后物品可保留2周。,设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。,煮沸灭菌法,煮沸后再持续1520,min。,火焰灭菌法,紧急情况下，金属器械可用此法。,一、灭菌、消毒法,消毒法,药物（化学）消毒法：,消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的细菌。,碘酊,(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（,2%,）等。,浸泡消毒器械，时间不少于30,min。,气体熏蒸法,甲醛,(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。,环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。,微波灭菌法,二、手术人员和病人的准备,手术人员的准备,手术室的要求及管理,手术室基本人员组成,手臂的消毒：,先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。,肥皂水刷洗乙醇浸泡法,肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法,0.5%碘伏溶液擦洗法,灭菌王刷手法,手术人员穿衣戴帽,穿手术衣、戴手套,更换清洁鞋帽、衣裤及口罩,口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。,伤病员手术区皮肤准备,术前备皮，洗净。,从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。,手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15,cm,区域。,铺无菌布单。,三、手术中的无菌原则,手术中无菌原则,穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区,不得在手术人员背后传递器械,布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换,切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织,手术前后清点器械敷料,参观人员不要太靠近手术人员或经常走动,四、围手术期处理,手术基本操作,切口,理想的切口：,显露充分，必要时便于延长,操作组织小，不切断重要的血管和神经,愈合牢固，且不影响功能,操作简单,伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰,持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式,分离与暴露,钝性剥离,锐性剥离,止血(打结),钳夹结扎止血法,压迫止血法,电凝止血法,局部药物止血法,缝合,是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。,基本原则：由,深至浅对位,缝合。,单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合,手术的类型,手术分类,急症手术,限期手术,择期手术,对手术耐受力(安全性)的估计,手术耐受力良好,手术耐受力较好,手术耐受力较差,手术耐受力很差,围手术期处理,手术前准备,精神准备,提高手术耐受力方面的准备：,补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等,与麻醉有关的准备：,胃肠道准备术前12,h,禁食，4,h,禁水；全麻病人术前晚灌肠；,手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等,术前预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区的手术,肠道手术,大手术,污染严重，难以彻底清创者,癌肿和血管手术,有糖尿病者,其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙,特殊准备,高血压,心脏病,呼吸功能不全,肝疾病,肾疾病,肾上腺皮质功能不全,糖尿病,围手术期处理,手术后处理,体位,观测生命体征：手术热(1,岁,65%,；过胖,10%20%,；瘦,10%,。,基本概念,入量,/ml,出量,/ml,饮水,1000,1500,尿,1000,1500,食物,700,皮肤,500,氧化水,300,肺,300,350,粪,100,150,总 量,2000,2500,2000,2500,成人每日水份出入量,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过,38,增加,10%/1 ,高温：气温超过,32,增加,10%/1 ,呼吸加快或气管切开：增加,2-3,倍,腹腔暴露,:,增加,0.5L/2-3h,细胞内、外液的电解质浓度（,mmol/L,）,血浆,组织间液,细胞内液,阳离子,Na,+,142,146,12,K,+,4,4,150,Ca,2+,5,3,10,-7,Mg,2+,2,1,7,阴离子,Cl,-,103,114,3,HCO,3,-,24,27,10,SO,4,2-,1,1,HPO,4,2-,2,2,116,Protein,16,5,40,正常人钠的代谢,摄入：饮食,4.5g/,天,排出：经皮肤,经粪便,经肾脏为主,肾脏的特点：,保钠排钾的能力强,正常人钾的代谢,摄入：饮食,24 g/,天,排出：经皮肤,经粪便,经肾脏（,90,）,肾脏的特点：,保钾排钠的能力弱,体液平衡及渗透压的调节,血容量维持,神经内分泌系统,渗透压维持,下丘脑垂体,抗利尿激素系统,肾素血管紧张素,醛固酮系统,下丘脑,垂体后叶,抗利尿缴素,肾素,醛固酮,肾,细胞外液容量,血容量，血压,血管收缩肽,肾血流,肾小球过滤,Na,+,重吸收,肾排,Na+,细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量,外周阻力,多 高钾血症,少 低钾血症,水肿,水中毒,多,水,少 缺水,钠,多 高钠血症,少 低钠血症,钾,一、体液、电解质代谢的失调,容量失调,等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；,浓度失调,细胞外液中水或，致渗透微粒（,Na,+,占,99%,）浓度（渗透压）改变；,成分失调,其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如,K,+,或 ，,Ca,2+,或 等。,脱水或缺水（,dehydration,）系指体液容量的明显减少,等渗（急性）性脱水 脱水 低渗（继发）性脱水 高渗（原发）性脱水,（一）水钠代谢紊乱,1.,等渗性缺水,水与钠按其在正常血浆中的浓度,成比例丢失,，细胞外液渗透压正常，可致,等渗性脱水,（,isotonic dehydration,）。血钠浓度仍维持在,135,145 mmol/L,，渗透压仍保持在,280,310 mOsm/L,。,病因,胃肠道消化液的急性丢失,大面积的烧伤早期患者,大量胸水和腹水形成等,临床表现,急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失,脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿,不口渴,低血容量表现,丧失体重的,5%,休克表现,丧失体重的,6,7%,诊断,病史,+,症状和体征,+,实验室检查,实验室：,血液浓缩,尿比重增高,治疗,治本：解除病因,治标：对症治疗即补液,输注,渗透压偏低的氯化钠溶液,，其渗透压以等渗溶液渗透压的,1/2,2/3,为宜,低渗性脱水,（,hypotonic dehydration,）以,失钠多于失水,、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度,135 mmol/L,，血浆渗透压,280 mOsm/L,为主要特征。,病因：细胞外液丢失后只补充水,体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多,机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加,主要的病理生理改变,以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。,2.,低渗性脱水,临床表现,细胞外液减少,+,低钠的症状和体征,症 状,血压,血清钠,(mmol/L),尿钠,轻度,疲乏、头晕、手足麻木,135,中度,恶心、呕吐、视物模糊、,神志淡漠、站立性晕倒,130,重度,神志不清、键反射减弱,或消失、昏迷,休克,120,诊断,病史,+,症状和体征,+,实验室检查,血清钠检测：,135mmol/L,尿液检测：,尿比重： ,1.010,尿钠、尿氯,红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,治疗原则,积极处理原发病,分次补充高渗盐水,随时检测、及时调整,低渗性缺水补钠公式,公式,1,日补充量,1/2,丢失量日生理需要量,公式,2,需补钠量（,mmol),142mmol/L,血钠测得值,(mmol/L),体重（,kg)0.6,（女性,0.5,）,基本知识,17mmol Na,+,=1 g,钠盐,日需量：,水量：,2000ml,氯化钠量：,4.5g,氯化钾量：,3,6g,尿量,40ml/h,高渗盐水滴速,100,150ml/h,晶胶比：,3,2,：,1,高渗性脱水,（,hypertonic dehydration,）以,失水多于失钠,、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度,150 mmol/L,、血浆渗透压,310 mOsm/L,为主要特征。,病因,水摄入不足,水丢失过多,主要的病理生理改变,细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿,3.,高渗性脱水,临床表现,缺水量,（体重）,轻度,2,4,口渴,中度,4,6,明显缺水表现（,极度口渴,、尿少等）,重度,6,明显缺水表现、精神症状、昏迷,诊断,病史,+,临床表现,+,实验室检查,(,尿，血钠和血浓缩,),血清钠浓度：,150mmol/L,尿比重：,红细胞计数等,治疗原则,积极处理原发病,分次补充低渗盐水或等渗糖液,随时检测、及时调整,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比,丧失,1,体重，补液,400,500ml,依据血钠浓度,补水量（,ml,）血钠测得值（,mmol/L) -,血钠正常值（,mmol/L),体重（,kg,）,4,日补液量,1/2,丢失量日生理需要量,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,发病原理,水摄入不足或丧失过多,体液丧失而单纯补水而未予补充电解质,水和钠等比例丧失,发病原因,细胞外液高渗，细胞内液丧失为主,细胞外液低渗，细胞外液丧失为主,细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失,主要表现和影响,口渴、尿少、脑细胞脱水,脱水体征、休克、脑细胞水肿,口渴、尿少、脱水体征、休克,化验,1.,血清钠,150,500ml/d;,浓度,40mmol/L,，或,10mmol/h,。,纠正水和其它电解质代谢紊乱,2.,高钾血症,血清钾,浓度,5.5 mmol/L,称为,高钾血症,（,hyperkalemia,）,病因和机制,1.,钾摄入过多,2.,钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等,3.,细胞内钾释出过多,酸中毒,缺氧,高钾性周期性麻痹,细胞和组织的损伤和破坏,如,:,a.,血管内溶血,b.,严重创伤特别是在挤压综合征（,crush syndrome,）,临床表现,1.,对骨骼肌的影响,:,轻度,:,肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。,重度,:,肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋,。,2.,对心脏的影响,兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。,自律性：自律性降低,传导性：传导性降低 心电图：,P,波压低、增宽或消失，,P-R,间期延长，,R,波降低，,QRS,综合波增宽，,T,波高耸 收缩性：收缩性降低,（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）,3.,对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。,防治原则,防治原发疾病,降低血钾,促进血清钾向细胞内转移,使钾排出体外,拮抗剂,(,注射钙剂和钠盐,),纠正其他电解质代谢紊乱,正常酸碱平衡,体液酸碱物质的来源,两种酸及其来源：,挥发酸：,300,400L CO,2,/,天,/,人,150 mol H,+,CO,2,+H,2,O H,2,CO,3,固定酸,: 50,90 mmol/,天,/,人 代谢产生,碱及其来源：,蔬菜及水果,代谢产生,二、酸碱平衡的失调,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,酸碱平衡的维持,（动脉血,pH=7.400.05,）,血液中的缓冲系统以,HCO,3,-,/H,2,CO,3,最为主要,HCO,3,-,24 mmol/L 20,H,2,CO,3,1.2 mmol/L 1,肺,呼出,CO,2,，使血中,PaCO,2,H,2,CO,3,肾,Na,+,H,+,交换，排出,H,+,HCO,3,-,重吸收,NH,3,+H,+,NH,4,+,排出,尿酸化，排,H,+,排出固定酸，保留碱，维持,HCO,3,-,浓度，血,PH,不变。,=,离子转移（一般在,2,4,小时完成）,H,K,细胞,H,+,K,+,H,HCO,3,H,2,CO,3,H,2,O,CO,2,（增多） 碱贮 （呼出）,呼吸调节,酸碱平衡维持,PH,体液缓冲,肾脏排泄,呼吸,HCO,3,-,/H,2,CO,3,CO,2,排出,Na,+,-H,+,交换,尿的酸化,NH,4,+,排出,HCO,3,-,重吸收,二、酸碱平衡的失调,1.,代谢性酸中毒,pH7.35,；,HCO,3,-,7.45,；,HCO,3,-,26mmol/L,病因,：失酸（,H,+,）或得碱（,HCO,3,-,）,1. H,+,丢失过多,2. HCO,3,-,摄入过多,3.,利尿排氯过多,临床表现,1.,呼吸浅漫,2.,精神症状,3.,神经肌肉兴奋性增加,4.,化验检查结果异常,治疗,去除病因，治疗原发病。,计算公式：,需补给的酸量（,mmol,）,=,（测得的,SB,或,CO,2,CP,正常的,SB,或,CO,2,CP,）,体重（,kg,）,0.2,3.,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒是以原发的,PCO,2,增高,及,pH,降低,为特征的高碳酸血症。,pH4.67kPa,病因（通气障碍）,1.,呼吸中枢抑制,2.,呼吸道梗阻,3.,肺部疾患,4.,胸部创伤,临床表现,1.,呼吸困难症状,2.,神志变化,3.,心血管系统改变,4.,化验检验结果异常,治疗,去除病因，改善通气功能。,4.,呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒是以原发的,PCO,2,减少,及,pH,升高,为特征的低碳酸血症。,pH7.45,；,PCO,2,4.67kPa,病因：肺泡过度通气,1.,休克、高热、昏迷,2.,应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸,3.,颅脑损伤或病变,临床表现,1.,呼吸由深快转为快浅和短促,2.,叹息样呼吸,3.,头痛、头晕及精神症状,4.,化验检查结果异常,治疗,1.,处理原发病,2.,增加呼吸道死腔,3.,吸入,5%CO,2,谢谢！,