呼吸机相关性肺炎监测与防控

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机相关性肺炎监测与防控,主要内容,呼吸机相关性肺炎的基本概况,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,工作模式与常见的问题及解决方法,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,呼吸机相关性肺炎的基本概况,美国,HAP,的发病率为，位居医院感染第,2,位，在重症监护病房占居首位，使用呼吸机者高达,70,，有呼吸机相关性肺炎（,ventilator - associated pneumonia,VAP,）之称。,我国医院感染监控网,2001,2003,年资料显示，,HAP,在我国医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的。,HAP,不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年,2,万,3,万人死于,HAP,，病死率，,VAP,则高达,70,；我国广州、北京病死率分别为,39.5%,、,58.3%,。,医院获得性肺炎的流行,ventilator-associated pneumonia,，,VAP,指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气,48h,后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后,48h,内发生的,肺炎,。,4,天,内发生的为,早发性,VAP,，,5,天者为,晚发性,VAP,呼吸机相关性肺炎,1.,患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一：,（,1,）发热；,（2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高；,（3）,X,线显示肺部炎性浸润性病变；,2.,慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改变或,X,线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,医院获得性肺炎的诊断标准,临床诊断,（符合下述两条之一）,医院感染诊断标准,1.,经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；,2.,痰细菌定量培养分离病原菌数,10,6,cfu/ml,；,3.,呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体；,4.,有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；,病原学诊断,（临床诊断基础上，符合下述之一）,医院获得性肺炎的诊断标准,早期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌（,MRSA,）,肠杆菌,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎病原菌,来自口咽部的细菌,吸入肺部形成肺炎,呼吸机相关性肺炎的发病机制,根据循证医学实践，国际上推荐集束化的预防措施,1.,如无禁忌症，应将床头抬高,30-45,，以减少胃液反流和误吸的发生；,2.,降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每日,4-6,次；,3.,建议使用,ETT,管，作声门下分泌物引流；,4.,严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；,5.,气囊压力应保持在,20cmH,2,O,以上，以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤；,预防,VAP,的集束化措施,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险,增加病死率,increased mortality,延长住院时间,excess length of stay,增加医疗费用,excess cost,一、项目的选择,意义,标化,VAP,的监测方法,规范,VAP,的防控流程,采取有效的干预措施,降低,VAP,的感染发生,目的,被监测的患者必须是入住,ICU,后使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气。,监测范围,监测方法,医院感染实时监控系统预警,专职人员到,ICU,患者床旁调查,与医护人员交流判断、干预,获得上级领导的行政支持及,ICU,的配合；,制定本单位监测方案：明确监测数据收,集流程与各部门职责；,项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。,二、项目的推进,第一步：准备阶段（,1-2,个月）,注意：培训目的是准确获得监测数据。,感控人员每日到,ICU,进行数据收集（表格填写）；,每月,10,日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。,第二步：基线调查阶段（,3-6,个月）,病人基本信息,呼吸机使用率,VAP,感染率,床头抬高率,手卫生依从率,多重耐药菌感染情况汇总表等,先在,ICU,选核查员进行项目的专项培训；,感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训,。,第三步：干预培训阶段（基线调查阶段最后一个月内进行）,第四步：干预后的监测（干预实施同时监测,3-6,个月）,做好,VAP,干预,效果,评价,：,干预效果（干预前发病率干预后发病率）,/,干预前发病率,100%,如：干预前,VAP,发病率为,40，,干预后发病率为,28,干预效果, 100%,干预前与后监测指标不变,40,-28,40,干预效果,30%,工作模式与常见的问题及解决方法,项目的计划与准备,相关人员的培训,项目的监测与填写,工作开展模式（建议）,结果的上报与反馈,监测与防控的工作方式,第一：计划与准备,（落实,5W1H,）,方法,How,时间,When,目的,What,原因,Why,地点,Where,何人,Who,5W1H,第二：人员的培训,（前期诊断标准，后期干预措施）,医院感染的诊断标准,VAP,循证感染预防与控制措施,手卫生,规范,多重耐药菌的,防控,第三、监测与填表,（以实时监测为线索的床旁调查）,1,、感染信息监测,病人监测日志,前瞻性调查表,2,、干预措施监测,床头抬高,口腔护理,多重耐药菌,手卫生,自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,第四、上报与反馈,（患者出,ICU,后填写上报）,不反馈的监测是没有意义的监测,多重耐药菌感染率,接触隔离执行率,导管使用率、感染率,感染防控措施依从率,医务人员手卫生依从率,存在的问题及改进建议等,（除上报外，还应向,ICU,反馈）,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,VAP,感染持续维持在较高水平,监测过程以采集数据为主，无有效的干预措施,问题由来,运用,PDCA,管理工具降低,VAP,的发生,VAP,感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就能实现的，必须运用,PDCA,管理工具，多次循环，反复实践，才能有所改善！,P,lan,呼吸机相关性肺炎监测计划,建立预防感染的操作规程,D,o,重症医学科,院感科,规范监测,实施策略,集束策略的实施,C,heck,监测与核查,未达标的原因在哪？,操作前准备,VAP,升高,预防措施,人员,责任心,人员数量,培训力度,管理,方法,环境,监测力度,床单位清洁,气囊压力,床头抬高,呼吸机设备,医疗器械,手卫生意识,根本原因分析,医疗器械消毒,空气环境,仪器,皮肤消毒,最大无菌屏障,无菌操作,制度落实,监测力度不够，操作依从性低,A,ction,建立核查制度,改进与完善,核查员培训,“核查员”的理论考试,核查员操作考核,核查制度对控制感染初显效果,“VAP感染率” 达到目标值但反弹,缺乏数据反馈,周 反 馈,月 反 馈,建 立 反 馈 制 度,感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！,月 反 馈,周反馈,院感参加,ICU,晨交班,感染新发病例,集束化措施执行情况,存在的问题,手卫生依从性,多重耐药菌分离情况,有效干预对控制感染效果明显,VAP,感染趋势图,“,VAP,感染率” 已达到目标值,VAP,感染控制质量持续改进效果,“,VAP,感染率” 新目标值,预防感染控制持续质量改进,谢谢大家！,结 语,