外科外科休克五年制临床医学课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第三章 休克：孙树杰,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科外科休克五年制临床医学课件,休克（Shock）,系指,各种,致病因素作用引起有效循环,血容量,急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的,病理,过程,休 克,病因分类,病理生理,机制,实验室,辅助检查,治 疗,临床特点,诊 断,鉴别诊断,休 克,第一节 概 述,分 类,休 克,病 因,分 类,血 流 动 力 学,分 类,过敏性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,感染性休克,神经源性休克,心源性休克,病理生理机制,病理生理改变,微循环,收缩,微循环,淤血,微血栓和,DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞,膜,功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心,肌抑制,肺,泡塌陷,脑,水肿,肾,少尿,肝,脏解毒功能下降,肠,粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休,克,病理生理机制 ,始动环节,休克,早期,(,缺血性,缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性,缺氧期、,失,代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、,难治期,),病理生理机制 ,分期,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失,代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克,期,休克期,休克期,病理生理机制 ,分 期,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿,代谢性酸中毒、,DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,临床特点 分 级,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断,WBC计数/分类:感染性休克诊断,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,监测,一般,监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,中心静脉压,（5-10cmH,2,O）,监测 ,特殊,监测,休 克,特 殊 监 测,胃肠粘膜内,pH值,心排出量,心脏指数,动脉血,乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压,(6-15mmHg),休 克,诊 断,标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑,黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh,),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,不典型,原发病,不典型心肌梗死,呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现,无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断,特殊,情况诊断,老年患者/免疫功能低下,严重感染,体温不升,白细胞数不高,诊 断 ,特殊,情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高,尿常规改变,肢端湿冷,早 期,表 现,诊 断 ,特殊,情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官,功能障碍,休 克,体,质,性,低血压,体,位,性,低血压,鉴别,诊断,各种类型,区 分,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,增进心脏功能,恢复正常代谢,治 疗,治疗原则,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高,20-30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压,呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗 ,一般,措施（1）,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 ,一般,措施（2）,多巴胺,轻、中度休克：5-20g/(kgmin),重度休克：20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克：2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 ,血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,治疗 ,血管活性药物,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d,，,3,5,日,其他药物,纳洛酮,0.4,0.8mg,静注,500ml,液静滴,治疗 ,其他药物,1,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,保持有效肾灌注,3,血液净化治疗,2,补充容量前提下使用强效利尿剂,合并有脑水肿可使用脱水剂,治疗 ,防治并发症,及MODS,急性,肾,功能衰竭,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性,呼吸,衰竭,治疗 ,防治并发症和MODS,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,加强支持疗法,安定、苯巴比妥,治疗 ,防治并发症及MODS,脑,水肿治疗,抗血小板凝集,改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,处理并发症,溶栓治疗,治疗 ,防治并发症和MODS,DIC,治疗,低血容量性休克,Hypovolemic shock,心源性休克,Cardiac shock,感染性休克,Septic shock,过敏性休克,Anaphylactic shock,神经源性休克,Neurogenic shock,休克,Shock,第二节 各类休克特点及急救,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,病情危急边救治边检查、边诊断,先救治后诊断进行抗休克治疗,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤),据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快,控制,活动性大出血,建立静脉通道,吸氧、机械通气,监测生命指征,配血,测尿量,完善临床检查,进行病情评估,按胸/腹/头/四肢,顺序外科处置,急诊手术,紧 急,措 施,低血容量休克治疗,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1,或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 ,补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,红细胞比容等,有条件可行血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量,0.5ml/(kgh),SBP,100mmHg,脉压,30mmHg,2,O,低血容量休克,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液,评价,感染性休克 ,病因,革兰,阴,性,G-杆菌感染,病 毒,革兰,阳,性,G+球菌感染,其他,致病微生物,真 菌,常见病因,感染性休克 ,分型,1.补液,使,CVP,达到,8-12mmHg,平均动脉压,65mmHg,尿量,0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（,SvO,2,或,ScvO,2,）,70%,早期目标治疗,2.血管活性药物,多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,液 体 复 苏,3.,输注红细胞,液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO,2,65%或ScvO,2,70%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L,早期目标治疗,4. 补充血小板,血小板510,9,/L时，即给血小板悬液1-2治疗,血小板在(5-30)10,9,/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板,液 体 复 苏,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛,脊髓损伤,药物麻醉,祛除病因,吸氧,注射肾上腺素,血管活性药物,补充血容量,谢 谢,谢谢！,