型呼衰合并气胸个案2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,型呼衰合并气胸个案2,查房目标,掌握呼衰和气胸的临床表现,熟悉呼衰和气胸的治疗原则,掌握呼衰合并气胸病人的护理要点,定义,气胸,气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。,气胸分类,气胸,闭合性（单纯性）气胸,1,交通性（开放性）气胸,2,张力性（高压性）气胸,3,临床表现,气胸,症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到,10,，亦可产生明显的呼吸困难。,临床表现,张力性气胸,患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染（结核性或化脓性）活动或发生了并发症（如渗出性胸膜炎或脓胸）。,治疗,一般疗法,排气疗法,手术,根据患者病情选择治疗方法,其他治疗,胸膜粘连术,肺或大疱破口闭合法,支气管镜下封堵治疗,案例,2016-4-18,患者，女性，,62,岁，因“反复胸闷气促,4,年余，加重一天”入院，患者晨时在家中摔倒，腰背部撞到硬物后胸闷气急明显加重，休息吸氧后均不能缓解，为求进一步诊疗拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收四区，急查血气分析，,型呼衰，予病重通知，行气管插管，同时转入,icu,治疗。转入我科后予呼吸机辅助呼吸，联合抗感染，化痰平喘、改善循环、护胃及营养支持治疗。患者胸片提示左侧自发性气胸，胸外科会诊，建议立即行左侧胸腔闭式引流术。患者既往有：慢性肺源性心脏病、右侧毁损肺、陈旧性肺结核、阵发性心房颤动、子宫萎缩、子宫内膜息肉、混合痔病史。,入院第一天,病情演变,入院第三天,4-20,患者无发绀气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐不适，继续气管插管呼吸机辅助呼吸。昨,24,小时入量,2489ml,，总出量,4700ml,，尿量,4700ml,。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可问及哮鸣音及湿罗音，心律齐，心音适中，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。复查血常规，血气分析，生化，胸片。患者心肺功能差，病情危重，利尿后出量较多，今循环稳定后逐步撤去去甲，继续阵痛镇静，加强营养，对症支持治疗。,病情演变,入院第七天,4-24,患者偶有氧饱和度下降，最低可至,87%,上下，心率血压偏低，气管插管接呼吸机辅助呼吸，昨总出入量平衡，查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，其余查体同前，患者负压引流瓶内时有气泡产生，考虑再发气胸，予去甲维持平均动脉压,65mmhg,以上，复查,DR,提示右肺炎症及右侧胸膜腔广泛增厚粘连，与片相仿。左肺肺气肿（原左肺炎症现已吸收，气胸征象已消失），继续加强负压引流瓶监测，警惕再次突发气胸，必要时调整呼吸机参数。,病情演变,入院十天,4-25,患者病情较重，肺部感染无明显好转，医嘱予加强龙抗炎，胺碘酮控制心律失常。适时予脱机锻炼。,4-26,患者呼吸、循环较前稳定，予逐步撤除镇静药物，适时脱机锻炼。患者午间血压偏低，出汗量大，予适量补充胶体并予小剂量去甲维持血压。拔除胸腔引流管。,4-27,患者傍晚高热，予拔除深静脉导管，留取血培养，导管端培养明确病情，予甲强龙针减量并加用卡泊芬净针抗感染治疗。,病情演变,入院十七天,4-29,患者仍有发热最高，气管插管呼吸机辅助呼吸，现采取轻度镇静策略并实施每日唤醒，维持镇静评分在目标范围内。继续当前抗感染治疗及监测炎症指标变化。,5-1,患者病情同前，予脱机锻炼后，脱机。,5-2,患者神志清，精神软，持续气管内吸氧，镇静策略同前。,患者夜间复查血气分析，,PCO2,明显潴留，予呼吸机带回。,5-4,患者感染控制欠佳，多次痰培养示皮氏伯克霍尔得菌，根据药敏停舒普深，改特治星联合左氧氟沙星抗感染。,病情演变,出院,5-7,患者脱机状态下仍会升高至,90,以上，继续予呼吸机辅助治疗。,5-8,患者炎症指标较前无明显变化，无发热，继续当前抗感染方案，继续予脱机锻炼，拟夜间呼吸机带回，注意监测血气及相关指标。,5-10,患者气管插管内吸氧，神志清，精神可脱机,48,小时后予拔除气管插管。,患者鼻导管吸氧，氧饱和度,92-98%,，注意监测血气及相关指标。,5-11,患者家属要求中期结账，医嘱予出院，建议继续住院对症治疗。,病情演变,血气分析,PH,PCO2,PO2,BE,AB,乳酸,4,月,18,日,7.1,121.6,89.2,2.8,36.9,2,4,月,20,日,7.5,52,195,14.6,40.6,1.7,4,月,22,日,7.34,74,71,10.9,39.9,1.3,4,月,24,日,7.26,100,87,11.7,44.9,0.6,4,月,26,日,7.42,71,123,17,46.1,1.6,4,月,28,日,7.45,80,91,25.3,55.6,1.2,4,月,30,日,7.42,69,89,16.1,44.8,0.8,5,月,3,日,7.38,93,58,24.1,55,0.8,5,月,9,日,7.4,70,85,15.8,43.4,0.7,5,月,11,日,7.42,68,144,16.5,44.1,0.9,病情演变,血气分析,病情演变,血常规,WBC,N,HB,PL,CRP,L,4,月,18,日,8.9,79.5,152,15.3,9.8,4,月,23,日,4.9,80.2,151,105,26.66,1.7,4,月,25,日,9.6,71.4,162,151,7.04,16.1,4,月,27,日,10.3,74.8,148,148,4.72,11.1,4,月,29,日,10.2,74.2,137,132,3.53,13.3,5,月,1,日,17.6,88,130,153,71.84,4.9,5,月,2,日,18.2,88.6,125,160,137.89,4.2,5,月,5,日,10.3,79.5,118,195,46.42,10.2,5,月,10,日,10.7,85.2,115,216,13.7,8.4,病情演变,血常规,病情演变,生化指标,WBC,N,HB,PL,CRP,L,4,月,18,日,8.9,79.5,152,15.3,9.8,4,月,23,日,4.9,80.2,151,105,26.66,1.7,4,月,25,日,9.6,71.4,162,151,7.04,16.1,4,月,27,日,10.3,74.8,148,148,4.72,11.1,4,月,29,日,10.2,74.2,137,132,3.53,13.3,5,月,1,日,17.6,88,130,153,71.84,4.9,5,月,2,日,18.2,88.6,125,160,137.89,4.2,5,月,5,日,10.3,79.5,118,195,46.42,10.2,5,月,10,日,10.7,85.2,115,216,13.7,8.4,病情演变,生化指标,/q/w/aas/aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaafffffRa;34;43wsee4xxvvvvvvvvvvvvvvvv6y,=,/,/aa/,病情演变,体温趋势,病情演变,Click,4-18,右肺广泛高密度影，提示炎性病变，右侧广泛胸膜增厚、粘连。左肺多发散在慢性炎性伴左侧部分胸膜增厚、粘连，左肺肺气肿，左侧气胸。,4-18 CT,：,1,右肺慢性炎性病变，右侧广泛胸膜增厚、粘连。,2,左肺多发散在慢性炎性伴左侧部分胸膜增厚、粘连；左肺肺气肿。,3,左侧气胸，非组织压缩约,25%,。,4,右侧少量胸腔积液。,4-20,对照,4-18,片左侧气胸影消失，其余相仿。,4-24,右肺炎症及右侧胸膜广泛增厚、粘连，与,4-18,片相仿。左肺肺气肿（原左肺炎症现已吸收，气胸征象现已消失。）,放射影像学检查,病情演变,Click,第一,PPT,模板网，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以,PPT,专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。,第一,PPT,模板网目前的核心业务主要为： 专业,PPT,制作、,PPT,模板,/,图表开发、动画演示开发和,PPT,设计、应用技能培训,十一种健康形态,健康,-,感知和管理形态,营养代谢形态,患者,62,岁，半文盲，务农。生活规律，不抽烟喝酒，既往病史较多肺功能较差，在家用家用呼吸机治疗，每天两次，对自身疾病一知半解，但能配合治疗。,患者发病前在家中胃纳佳，每餐两左右。入科卧位，血化验总蛋白、血红蛋白指标正常，住院期间白蛋白有下降最低至,30G/L,，及时静脉补充白蛋白后纠正，入科时暂禁食，后改营养液鼻饲泵入，血糖稳定。住院期间血红蛋白有下降，但都在正常范围。,十一种健康形态,活动运动形态,排泄形态,睡眠休息形态,患者因既往肺功能差，在家中活动较少，室内活动为主。未发病时可做少量轻家务活，生活基本可以自理。入院后基本卧床。,患者发病前在家中大便每日一次，尿量可因心功能加重时减少，平时可。入院后留置导尿，尿色清。入院后因疾病及环境改变,4-5,天,/,次，成形软便。,患者入院前睡眠正常，,6-7,小时,/,天，未服用过安眠药。入院后因疾病影响及治疗需要，给予药物镇静，患者镇静评分保持在,-10,分之间。,十一种健康形态,认知感知形态,自我感知自我概念形态,角色关系形态,患者发病以来，虽病情较重，但神志清楚，基本能配合治疗，对治疗护理自我要求较多。面对疾病较乐观，对自身疾病一知半解。,患者入院后能接受，适应病人角色，对治疗护理基本配合，但对治疗护理干预较多，偶有发脾气现象。向其耐心解释后，能改善配合。家属每日探望，对患者关心。,患者视觉，听觉，嗅觉，味觉均正常且无思维异常。,十一种健康形态,性生殖形态,应对应激形态,价值信念形态,患者育有一子二女，均体健。,患者遇见重要事情能与家人商量后决定，但家中事物患者做决断较多，比较操心。这次疾病因病情关系，基本由其子女及配偶做治疗决策。,患者无宗教信仰。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-10,潜在并发症：重要气管缺氧性损伤。,与,型呼衰及气胸导致缺氧有关。,预期目标：缺氧症状改善，重要器官未发生缺氧性损伤。,措施：,给氧,:,根据病情气管插管辅助呼吸机给氧。,促进有效通气：气管插管呼吸机辅助通气，拔管后哦用无创呼吸机减轻二氧化碳潴留。,做好气道和辅助呼吸设备的管理，做好患者的约束、镇痛镇静，防止意外拔管。,病情监测：严密监测生命体征，监测呼吸状况，缺氧和二氧化碳潴留情况。循环状况的监测，心率血压，必要时监测血流动力学监测。意识状况及神经精神症状的评估。液体平衡状态的评估，实验室检查结果：监测血气分析和生化检查，了解电解质和酸碱平衡情况，如有异常及时通知医生。,配合抢救，配齐抢救物品，发现病情变化及时配合抢救。,评价：住院期间内未发生重要器官缺氧性损伤。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-11,清理呼吸道无效。,与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠有关。,预期目标：住院期间保持呼吸道通畅，减少痰液堵塞。拔管后能自行咳嗽咳痰。,措施：,保持呼吸道通畅，促进痰液引流：气管插管辅助通气阶段，按需行机械吸引口鼻分泌物及痰液，使用密闭式吸痰设备。气管插管拔除后指导病人有效咳嗽、咳痰，体位引流，雾化吸入稀释痰液利于痰液排出。,痰液的观察与记录：注意观察痰的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。,遵医嘱正确使用抗生素，以控制感染，密切观察药物的疗效及不良反应。,评价：住院期间呼吸道通畅，拔管后能自行咳嗽咳痰。,护理诊断及护理措施,时间：,4-184-25,低效型呼吸形态,与胸膜腔内气体压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关。,预期目标：气胸引起的呼吸困难缓解。,措施：,绝对卧床休息，避免用力，屏气咳嗽等增加胸腔内压的活动。协助病人每,2,小时翻身，翻身时注意防止胸腔引流管脱落。,吸氧，保证病人,SaO290%,。,密切观察病人的呼吸频率，呼吸机配合情况，缺氧改善情况，患侧呼吸音的变化，有无心率加快，血压下降等循环衰竭情况，如有异常及时报告医生。,根据病情做好排气治疗的护理：,1,保证有效的引流，更换引流装置时严格无菌操作，更换前应用双钳夹紧近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防气体进入胸腔。,2,拔管的护理：观察引流拔管指征，做好病人及拔管物品准备，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等，发现异常及时处理。,评价：患者,4-24,胸片提示气胸影像消失，,4-26,拔管后无不适。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-6,发热。,与感染有关。,预期目标：体温降至正常水平。,措施：,降温：应用温水擦浴和冰袋物理降温。,病情观察：根据体温每,4,小时测体温，降温后半小时复测降温体温，并做好记录，观察患者有无因发热引起的水电解质紊乱。如有异常及时通知医生，根据医嘱留取血培养、血常规等血液标本。,根据医嘱补充液体及营养，根据医嘱予抗生素及激素药物的应用。,做好口腔和皮肤的护理，每日两次口腔护理，定时翻身，潮湿出汗时及时更换衣裤。,评价：患者体温降至正常水平。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-10,疼痛。,与气胸和气管插管、胸腔引流管等侵入性操作有关。,预期目标：患者置管期间疼痛感减轻，维持疼痛评分在目标范围内。,措施：,保持舒适体位，,2,小时翻身一次，注意翻身时各管路的固定，不宜牵拉，动作宜轻，以防发生意外。,注意观察患者的表情，动作，等疼痛反应，评估镇静镇痛评分，有拔管倾向时及时告知医生并记录。,遵医嘱正确使用镇痛镇静药物，使患者保持在镇静镇痛目标分值内。,做好患者的约束，减轻因肢体活动引起的疼痛，以及避免发生意外拔管。,评价：患者拔除口插管前，疼痛评分在目标范围内。,护理诊断及护理措施,时间：,4-234-29,营养失调：低于机体需要量。与气管插管和代谢增高有关。,预期目标：维持机体需要量，检验指标达到正常。,措施：,根据医嘱经胃管泵入营养液，定时回抽胃内容物，观察有无胃潴留，据此调整鼻饲量。,定时监测营养指标，留取血液标本。记,24,小时出入量，观察出入平衡。,遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白偏低时静脉补充白蛋白。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-10,自理缺陷,与缺氧，呼吸困难有关。,预期目标：协助患者做好基本生活护理，满足患者需求。,措施：,妥善固定各管路，避免患者不适和意外。,多观察了解患者的需求，及时尽量满足患者的合理需求。,做好基础护理：翻身、口腔护理，会阴护理，每日擦身，衣服有汗湿及时更换等。,评价：患者对住院期间的护理表示满意。,护理诊断及护理措施,时间：,4-234-29,睡眠剥夺,与,icu,环境有关。,预期目标：患者无日夜颠倒现象，夜间能入睡。,措施：,把可调整的治疗和护理尽量集中在白天，让患者夜间有休息的时间。,保持病室安静，夜间治疗护理不多时应调暗灯光，促进患者休息。,遵医嘱正确使用镇静，促睡眠药物。,多与患者沟通解释，减轻患者焦虑，让患者安心睡眠。,评价：患者出院前几日夜间有数小时睡眠。,护理诊断及护理措施,时间：,4-234-29,潜在并发症：压疮,预期目标：住院期间无压疮发生。,措施：,使用,Braden,评分表，评估皮肤情况。根据分值申报难免压疮，做好班班评估。,保持床单位整洁、干燥、平整。,协助患者做好翻身,Q2H,。,使用气垫床，宜受压部位用软枕垫入，避免受压。,患者出汗较多时及时予更换衣裤，擦身。,受压或骨突处可予保护性辅料保护。,评价：住院期间未发生压疮。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-10,语言沟通障碍,与建立人工气道，极度衰弱有关。,预期目标：与患者能够做简单的沟通，满足其基本需求。,措施：,建立非语言沟通，可以用纸笔或者动作手势，图片或者带文字的卡片来跟患者进行沟通，并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。,多鼓励患者表达，使用简洁的句子说话，让患者更加容易理解。,探视时间时让家属多与患者沟通，更容易了解患者的想法，利于治疗和护理。,评价：在气管插管期间与患者沟通，患者能用眨眼和手势表示知道。,护理诊断及护理措施,时间：,4-185-10,知识缺乏。,预期目标：使患者了解自身疾病及诱因，适应疾病生活。,措施：,疾病知识的指导。向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归；,呼吸锻炼的指导。教会并提高病人有效咳嗽咳痰技术。自我护理能力，加速康复，缓肺功能转化；,用药指导。指导并教会低氧 血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。,增强体质、避免诱因。,活动与休息。,呼吸衰竭的征象及处理。 若有气急加重等变化，应尽早就医。,评价：患者表示知道，尽量避免诱因，如有不适，尽快就医。,问题,呼衰病人的护理要点有哪些？,对于病人是否存在新的自发性气胸如何观察？,对胸腔闭式引流的拔管指征有那些？,呼衰病人的护理要点有哪些？,合理用氧。,型呼衰患者持续低流量吸氧。,保持通畅气道，改善通气。及时清楚痰液，保持呼吸道通畅，根据医嘱使用使气管扩张剂，根据病情酌情气管插管和气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。,用药护理 遵医嘱正确使用抗生素，气管插管病人使用镇静镇痛药物，观察药物疗效及副作用。,病情观察，防止并发症。严密监测生命体征，观察病情，及时发现肺性脑病、休克、上消化道出血等病情，并及时告知医生。,对于病人是否存在新的自发性气胸如何观察？,患者发现以下临床症状：,1.,呼吸困难,2.,胸痛,3.,刺激性咳嗽,4.,气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。检查：动脉血气提示：低氧血症。影像学检查提示有肺萎缩。可确诊发生气胸。,对胸腔闭式引流的拔管指征有那些？,拔管指征：胸腔闭式引流术后,48-72,小时，观察引流液少于,50ml,，无气体溢出，胸部,X,线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等,。,讨论,呼衰合并气胸病人使用呼吸机的观察要点。,THANKS!,谢谢,