吸入性肺炎诊断及治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,吸入性肺炎诊断及治疗,吸入性肺炎的概念,吸入性肺炎（,AP,aspiration pneumonitis,）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性,AP,。误吸口咽部的定植菌可引起感染性,AP,。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。,吸入性,(,化学性,),肺炎,Aspiration Pneumonitis (Mendelsons syndrome),吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤,吸入性,(,感染性,),肺炎,Aspiration Pneumonia,吸入口咽部定植菌导致肺部,感染,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入性肺炎,(AP),的流行病学,15%,到,23%,的,CAP,是,AP,误吸口咽部定植菌是,AP,最主要的发病机制,AP,是,神经疾病,性吞咽困难最常见的致死原因,AP,病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的,1/3,AP,老年人发病率高,AP,值得引起老龄化社会的关注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,意外吸入：,液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、,煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等,被吸入到呼吸道。,误吸：,70,有意识障碍的患者和,老,年人在睡眠时发生口咽分泌物的,隐性,误吸,45,的正常人在睡眠中有可能发生误吸,吸入性肺炎起因,膈肌,气管,主动脉弓,胃,食管,环咽肌,(,上食道括约肌,),下咽括约肌,气管、食道和胃,食团,软腭咽部,软腭,上升,封闭鼻咽通路,声带内收,喉头升高,封闭咽与支气管通路,食管上括约肌舒张,食团被挤入食管,食管蠕动,食物入胃,吞咽困难,咳嗽反射减弱,胃食管反流,口腔定植菌的负荷量大,机体防御机制低下,气管插管拔出后,危险因素,危险因素,吞咽困难,10,的,50,岁以上的人主诉吞咽困难,老年人口咽,/,食管功能紊乱,口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降,舌头对实物团块的控制作用减弱,吞咽起始的感觉阈值增加,上食管括约肌（,UOS,）压力减弱,危险因素,吞咽困难,引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外,意识障碍 假性延髓麻痹,抗胆碱能药物会引起,口干,，是药物性吞咽困难的常见原因,抗精神病药物影响中枢神经系统,酪氨酸受体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱,危险因素,咳嗽反射减弱,咳嗽反射,随年龄增长而逐渐下降,有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱,不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组,1.,Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al.,Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.,危险因素,口咽定植菌的负荷量大,唾液分泌和吞咽运动,对维持口咽正常菌群很重要,（,GNB,5%,）,胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源,危险因素,口咽定植菌的负荷量大,口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性。,严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（,G-,杆菌、金葡菌、真菌）等。,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,(,包括金葡菌,),微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性,厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭,/,悬雍垂,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常,见,上,呼,吸,道,定,植,菌,危险因素,机体防御机制下降,随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和,CD3,+,T,细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降,老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难,吸入性肺炎的发病机制,胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的时，吸入量,25ml,即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入的液体,3ml/kg,体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。,吸入性肺炎的病理变化,支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和支气管周围炎性浸润。,肺泡上皮细胞破坏、变性。,肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。形成肺纤维化。,吸入性肺炎的临床表现,症状,吸入后 迅速发病，临床表现与诱发病因有关，如由于气管,-,食管瘘引起的吸入性肺炎，于进食后有痉挛性咳嗽、气急。,神志不清者，吸入时常无明显症状，,1,2,小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。,吸入性肺炎的临床表现,体征,两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。,影像学表现,吸入,1,2,小时出现两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。,发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的,X,线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。,脑血管意外后吸入性肺炎,硬皮病合并肺纤维化,64,岁男性患者,蜂房,食管扩张,外因性类脂质肺炎,Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19,持续癫痫致吸入性肺炎,吸入性肺炎当前的误区,“,不知道吸入性肺炎很常见”,不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎,倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的,误解必须目睹误吸才能建立诊断,后,4,条引自,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,疑有吞咽困难的临床征象,Marik,PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,流涎或食物从口中淌下,吞咽起始延迟,吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳,执行吞咽动作后甲状软骨,/,咽部提升水平减少或不提升,疑有吞咽困难的临床征象,一口食物需多次吞咽,食物或液体从鼻中泄漏,口腔隐藏食物,进食频率缓慢,吞咽疼痛,口腔,/,咽喉感觉减弱,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,病原菌比例,(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,抗生素对,550,株临床厌氧菌的体外敏感性,克林霉素,亚胺培南,莫西沙星,甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,放线菌属,90,100,100,40,100,脆弱拟杆菌,84.6,95.3,96.9,100,93.8,多形拟杆菌,77.5,100,95,100,85,单形拟杆菌,45,95,90,100,85,普通拟杆菌,76.6,100,93.3,100,83.3,梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,94.8,100,100,89.1,梭形杆菌属,70,100,80,100,90,消化链球菌属,90,100,100,100,100,普雷沃菌属,100,100,100,100,100,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对,350,株临床兼性厌氧菌的体外敏感性,环丙沙星,莫西沙星,加替沙星,左旋氧氟沙星,哌拉西林,/,他唑巴坦,屎肠球菌,35,40,30,25,30,粪肠球菌,70,90,80,65,90,枸橼酸杆菌,90,90,90,100,80,产气肠杆菌,90,100,100,100,80,阴沟肠杆菌,100,100,100,100,70,大肠杆菌,100,100,100,100,90,克雷白杆菌,100,100,100,100,90,肺炎克雷伯,100,100,100,100,90,摩根,(,氏,),菌,100,100,90,100,100,奇异变形杆菌,100,100,100,100,90,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,吸入性,(,化学性,),肺炎的治疗,皮质激素,可减轻肺侵润,延长住院时间,易于并发革兰阴性菌感染,不推荐用,上呼吸道吸入物抽吸（支气管镜或气管插管）,立即给予高浓度氧吸入,呼气末正压呼吸治疗,“,急性呼吸窘迫综合征,”,纠正血容,量,不足用,白蛋白,或低分子右旋糖酐等。,避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，用利尿剂。,抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因不能减少继发细菌感染的发生，且易产生耐药菌株。,误吸的预防和治疗,短期鼻饲,口腔清洁,药物治疗,增加咳嗽和吞咽的感觉：,ACEI,抑制,P,物质降解,避免镇静剂,大量误吸导致严重呼吸困难,肺叶灌洗,全肺灌洗,吸入性感染性肺炎的治疗,严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案,按社区和院内感染指南治疗,PG,和克林霉素耐厌氧比例增加,新喹诺酮,(,莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑用,BIPAP,和,CPAP,对神经病变导致上气道塌陷性吸入性肺炎有效,男，,62,岁，农民，倒在稻田中。次日起，高热、咳黄痰，三日后入我院。,入院时体温,39,度，,WBC,：,21000/uL,诊断：吸入性肺炎 治疗：莫西沙星,0.4QD IV,治疗次日体温开始下降，三日后降至正常。,WBC,三日后降至,13000/uL,治疗前 治疗后第,8,天,治疗前 治疗后第,8,天,小结,老年人误吸发生率高,CAP,中吸入占,15%-23%,应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎,吸入性感染性肺炎常为混合性感染（,G+,球菌、,G-,杆菌和厌氧菌等）,吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌,谢 谢！,谢谢大家！,结 语,