合理用药乡村医生培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理用药乡村医生培训,合理用药,熟悉合理用药,概述,1,掌握合理用药的原则,2,了解不合理用药因素,.后果,3,掌握抗生素,.糖皮质激素.解热镇痛药的合理使用,4,一,.合理用药 概念,合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,合适的适应证,合适的药品,合适的用药方法、剂量、疗程,合适的病人,病人得到的正确的药品信息,正确的评价,价格适宜或低廉,概述,世界卫生组织强调我们合理用药有五个正确：正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的病人。五个正确哪一个错了都不行。,合理用药的医学目的及基本要素,医学目的,（1）预防、诊断和治疗病症,（2）调节机体生理功能,（3）增强体质、增进身心健康,（4）有计划地繁衍后代,基本要素,（1）安全性：风险/效果,（2）有效性：治愈率、显效率、好转率,（3）经济性：成本/效果,（4）适当性：用药对象、药物、时间、剂量、给药途径、治疗目标,二 合理用药的内容与要求,1.明确诊断，准确选药。,明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药。,药物的选择应注意：,可用可不用的就不用，切匆乱用。,优先使用基本药物。能口服不肌注，能肌注不输液的原则。,充分了解病情，以首选药为宜。,了解所选药物的理化性状，毒副作用。,权衡药物的疗效与不良反应。,尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。,合理用药应考虑的因素,用药过程,用药过程是合理用药的一个重要方面，要想,达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。,最基本的要求是：,“,七个适当,”,：,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的药物,3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。,4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。,1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。,2,、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。,选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。在众多的同类可供选药物中,总之，选药时，应本着因人、对症、高效、低毒、经济的原则。,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的剂量,比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次,0.30.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.61克，一日34次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150300毫克，每日1次。,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的途径,正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素,发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注射肌肉注射吸入静脉注射。 。,合理用药应考虑的因,素,用药过程,适当的时间,适时用药,应该有两方面的含义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于,T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平；疾病的症状就难以控制。,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的疗程,按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药性、导致药物依赖性等不良反应，但是仅为了节约药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦，又耗费更多的医药费用，有时还造成撤药反应，造成药源性疾病。所以，,既不能盲目延长给药时间，又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失,。如洋地黄、苯巴比妥、依米丁,)，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后 即应停药或给以较小量(维持量)。,.重视特殊人群的用药特点,老年人：,由于老年人生理功能的变化使得药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄以及机体对药物的反应性均与青年人有明显的差异，常出现药物效应增强，作用时间延长及毒副反应增加等现象。,小儿：,由于组织器官发育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情况 比较复杂，用药略有不妥即可造成不良影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应用补剂；,妇女：,妇女由于内分泌的周期性变化，在各全器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另外乳妇用药也应注意。,肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品种需要选择，剂量需要调整。,避免滥用，防止不良反应发生.,既往病史。,选择最适给药方法。,防止蓄积中毒。,年龄、性别及个体差异。,避免药物的相互作用及配伍禁忌。,慎重使用新药。,(1)口服,：,是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃肠局部。,(2)用药注意：,A 用药时间,早 晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨,6-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚10时最低。但降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨7点和下午4点左右服用。抗组胺药如扑尔敏等，早7点服疗效可持续15-17小时，若晚7点服则只能持续6-8小时。,中 午：止痛药宜中午服用，因,11-12时痛觉最敏感。而最不,敏感为上午9时。,空 腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐,类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，,避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。,饭 前：苦味药（饭前10分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；,药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托,品、止吐药(如胃复安饭前30分钟)、抗酸药如碳酸氢,钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、,利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）,。,饭 时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。,饭 后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹 林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用增加）等。,睡 前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜12时到次日凌晨2 时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便 8-12小时排便。,夜 间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌 晨4点对胰岛素最敏感，较小量就可。,给药方法,不能同时服用：如异烟肼利福平，二者不可同时早晨服用，因这样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或丽珠肠乐）抗生素。,定 时：抗生素类（维持有效浓度）；抗高血药等。,必 要 时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。,B 服药方式：含服药不宜吞服如,润喉片。,宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸,宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。,C 不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。,D 用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-2天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。,E 多饮水：,磺胺药,解热镇痛药宜多饮水；喹诺酮类药物不宜与碱性药物同服。,F 与食物同服：,罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶性不吸收的络合物。服用铁剂不宜饮茶。,G 漱口液：,应在早晚刷牙后含漱，每次,5-10分钟。,H 药物外壳及干燥剂不能服用。,(2)注射：,是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。,用药注意：,A,时间：,青霉素易水解，宜现用现配，并在,2小时内滴完为宜。,B PH：,青霉素在,PH为6-7时较为稳定。,C 溶媒：,青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓度快,速达峰。 另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。,D 配伍变化：,有理化性的：如,VC氨茶碱，VCVK3，青霉素普鲁卡因产生,沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳药与缩瞳药。,E 速度：,红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉炎。,甲硝唑滴快易引起胃肠反应。,4.开展治疗药物监测（TDM），实行个体化给药,治疗药物监测是测定血液或其它体液中的药物浓度，利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化。目的是提高药物疗效，避免或减少不良反应，提高用药安全系数。,合理用药中应强调开处方药合理性：,适宜的适应症：选用药物与诊断相符合 是最佳方案,适宜的药物： 符合合理用药原则,适宜的患者： 选用药品无禁忌症,ADR尽可能小,适宜的信息： 提供与其疾病和用药相关、 正确、重要和清楚的信息,适宜的监测： 监测用药后预期和可能意外 效应和对策预案,六、临床常见几种不合理用药情况,（一）、重复用药；,（二）、配伍不合理；,（三）、选药不具针对性；,（四）、用药疗程不恰当；,（五）、给药方案不合理。,（一）、重复用药：,1、同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP、庆大霉素+卡那霉素等；,2、盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；,3、不论病情需要，多给,“,补药,”,，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；,4、不辨因果，对症大包围。,1、磺酰脲类降糖药(格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；,2、抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；,3、长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；,4、苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病；,5、,速尿、氨基糖苷类,-永久性耳聋。,6、,庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；,（二）、配伍不合理：,（三）、选药不具针对性；,医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：,（1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；,（2）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；,（,3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；,（4）肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。,（,5）女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。,1）月经期妇女血凝性降低，应避免使用抗凝药和刺激胃肠道药物，以防出血过多。,2）妊娠期间忌用具有致畸作用药物如反应停，也避免收缩子宫致流产的药物如奎宁，性激素药物也应慎用和合理应用。,3）哺乳期妇女要注意药物通过乳汁排出及可能对乳婴的影响，必要时暂停哺乳，以免对乳婴产生不良反应。,（,1）长期吸烟者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等的血药水平降低而影响疗效。,（2）长期饮酒亦可诱导肝药酶，促进药物代谢，如苯妥英钠、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药物代谢，而且对多种中枢神经系统抑制药具有协同作用，甚至出现致死。,其他影响因素：,1、可能延误疾病的治疗或治疗失败；,2、可能对患者造成损害；,3、细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的“超级细菌”；,4、浪费卫生资源 ；,5、加重病人经济负担。,三、不合理用药的后果,不合理用药已成为患者健康的主要杀手。世界卫生组织调查指出，,我国医院的不合理用药情况抗菌药物最为突出，其次是激素的滥用无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。据有关部门统计，药物不良反应在住院病人的发生率约为，四分之一是抗生素所至。主要表现为：,把抗菌药物当作,“,保险药,”,、,“,安慰剂,”,，,用于病毒性上呼吸道感染等；,手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药物；,不适当的联合用药或联合使用品种过多。,药源性疾病,如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；,激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；,使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。,我国有残疾人,6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。,据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。有10%20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%2.9%住院病人死于药物不良反应。,不合理用药,与药物不良反应,的区别；,不合理用药,药物的不良反应,ADR,附注：药物的不良反应的概念：,定义：按照,WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。主要不良反应包括副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。,不合理用药案例：,案例,1：基层医院的例子（1）,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。,医生开出头孢曲松,2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。,问题：,本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？,泰能,一例行冠状动脉搭桥术患者，术后即开始给予,“,泰能,”,0、5静脉点滴6小时一次。5天后患者出现发热，咳嗽，临床医生加用解热镇痛剂，继续原医嘱静脉应用,“,泰能,”,。,2天后，患者体温增高、咳嗽加重、痰液粘稠、气喘、口腔颊黏膜出现白色斑点。停用泰能，口腔内涂抹,“,制霉菌素糊,”,等治疗，体温逐渐正常。,本例手术后不适当的预防性应用抗菌药物，既引发了二重感染，又增加了患者的经济负担。,一、当前抗菌药物应用中的存在问题,1,用不用？,指征不严,“,滥,”,：,发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、,肝炎等,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、,激素应用、粒减等,不恰当的术前预防用药,“,保险系数,”,?,金葡菌,青霉素,G,老人,头孢唑啉,幼儿,氟喹诺酮类,青霉素,+,头孢唑啉,三代头孢,+,左氧氟沙星,“,越新越好,”,?,2,用什么？,概念不清,“,乱,”,：,给药途径,不当,剂量,偏大,疗程,偏长,“,朝令夕改,”,3,怎么用？,用法不当,“,粗,”,2.,抗菌药使用现状,-,之中国,我国药品用量、销量前,15,位：,10,种是抗菌药物；,我国年产抗菌药原料大约,21,万吨，出口,3,万吨，其余,18,万吨留给自己用（包括医疗与非医疗使用）；,我国人均年消费抗菌药量,138,克（美国仅,13,克）,；,国内住院患者的抗生素使用率高达,80,，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达,97%,，远远高于,30,的国际水平；,中国新生儿病房抗菌药使用率几乎,100%,，,7,岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达,30,万，占总体聋哑儿童的,30%,至,40%,，而一些发达国家只有,0.9%,；,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为,11.7%,，普通感染的病死率只有,5.4%,；,中国医院抗菌药物使用率约是发达国家的,3,倍。住院病人抗菌药物的费用占总费用,50,以上（国外一般在,15,30,）；,我国抗菌药物,(,不含抗真菌药,),收入占医院药品收入总金额的,19.3%,，远高于国际一般水平。,2.,抗菌药使用现状,-,中国,2.,抗菌药使用现状,-,非医疗用途,抗菌药在农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用,2.,抗菌药使用现状,-,非医疗用途,“,速生鸡,”,事件,病毒引起的疾病,病毒性感冒，麻疹、腮腺炎、伤风、流感等咽喉炎、上呼吸道感染者,误区,1,：抗生素,=,消炎药,=,感冒药,3.,抗菌药物使用中存在的问题,误区,2,：越贵的抗菌药越能,“,杀,”,细菌,越新的抗菌药越能,“,杀,”,细菌,3.,抗菌药物使用中存在的问题,药物不良反应发生率随药物合用种类增多而升高,合用,5,种药物为,4.2%,；,6-10,种为,7.4%,；,11-15,种为,24.2%,；,16-20,种为,40.0%,；,21,种以上为,45.0%,。,误区,3,：一次性使用的抗菌药种类越多，越有效,3.,抗菌药物使用中存在的问题,误区,4,：广谱抗生素优于窄谱抗生素,误区,5,：频繁更换抗菌药或长期使用,同一种抗菌药,误区,6,：一旦有效就停药,3.,抗菌药物使用中存在的问题,（,1,）药源性疾病,（,2,）耐药菌的产生,4.,抗菌药滥用带来的危害,国内住院病人药源致死,: 20%,以上。,抗菌药物毒副作用：常见胃肠道反应，过敏反应，肝肾毒性，造血系统毒性，神经系统毒性,危害（,1,） 药源性疾病,-,抗菌药物常见不良反应,国内每年有,20,万人死于药品不良反应，其中又有,40%,死于抗生素滥用,危害（,1,） 药源性疾病,-,“,二重感染,”,所谓二重感染是指人首先有细菌或者病毒感染，经大量使用抗菌药以后，导致菌群失调，出现真菌和条件致病菌感染。,二重感染（,Superinfection,）,使用广谱抗生素时较易发生的二重感染有两种，一,种为真菌感染,，如念珠菌感染引起鹅口疮、霉菌性肠炎、白色念珠菌阴道炎等；,一种为难辨梭菌感染,引起伪膜性肠炎,如中耳炎导致腹泻等,耐药菌,抗生素滥用,超级细菌,危害（,2,） 产生耐药菌,对多种抗菌药物产生,多重耐药性的细菌,（一）、抗菌药物不合理应用表现：,小结,抗菌药物不合理应用主要表现：,1、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物，,2、药物剂量不足或过大。,3、应用于病毒感染。,4、疗程过长或过短。,5、给药途径或给药间隔时间不恰当。,6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。,7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。,8、细菌产生耐药性后继续用药。,9、不适当的抗菌药物联合用药。,10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。,11、无指征或指征不强的预防用药。,超级细菌应对措施,全世界共同关注,2011,年世界卫生日的主题：,“,抵御耐药性,今天不采取行动,明天就无药可用,”,。,5.,耐药性的预防对策,(,重点,),（,1,）制定抗微生物药物应用指南，并强制实施。,（,2,）明确各级医疗诊所、医院处方范围，明确各级医师处方权限。,5.,耐药性的预防对策,(3),尽可能根据药敏实验选药，根据药效学,/,药动学特征制定方案。,(4),原则上尽量选用窄谱抗菌药，一般疗程,7-10,天，如,3,天无效应更换药品。,(5),联合用药应有明确指征，一般以,2-3,种为宜，最好不同时使用抗菌药、抗真菌药、抗病毒药、抗原虫药和抗结核药。,5.,耐药性的预防对策,（,6,）严格控制预防使用和在农、林、牧、副、渔以及饲料的使用。,（,7,）采用限用策略，如轮作制。,（,8,）加强监控，掌握致病菌变化及耐药情况，及时反馈临床。,（,9,）实施以教育为基础的抗微生物药物管理计划，包括及时提供信息与建议。,（,10,）坚决制止在经济利益驱动下的滥用。,如何降低抗菌药使用中带来的耐药性问题？,如何合理使用抗菌药？,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,根据抗菌药物疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为,3,类,（一）,非限制使用级,抗菌药物,是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,（二）,限制使用级,抗菌药物,是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,（三）,特殊使用级,抗菌药物,是指具有以下情形之一的抗菌药物：,1.,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,2.,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物,4.,价格昂贵的抗菌药物。,第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。,预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,第二十七条,严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,2012,年,抗菌药物临床应用管理办法,第二十四条具有,高级专业技术职务,任职资格的医师，可授予,特殊使用级,抗菌药物处方权；具有,中级以上专业技术职务,任职资格的医师，可授予,限制使用级,抗菌药物处方权；具有,初级专业技术职务,任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予,非限制使用级,抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。,2012,年,抗菌药物临床应用管理办法,6.,抗菌药物应用的基本原则（重点）,（,1,）致病菌对首选药物敏感原则，有条件的根据细菌学,诊断结果；临床经验选择。,（,2,）非细菌感染引起的疾病一般不用抗菌药物原则。,（,3,）给药时间，给药方法合理，避免低剂量，长疗程用,药原则。,（,4,）关闭或尽量缩小耐药突变选择窗原则。,（,5),个体化用药原则，根据病人生理、病情、病史选药,（,6),减轻患者经济负担，减少卫生资源浪费原则。,7.,抗菌药物的联合应用（难点）,7.1,目的,(1),疗效,(2),延迟或耐药菌出现,(3),扩大抗菌范围,(4),各药剂量不良反应,7.2,适应症,(1),病因未明的严重感染,扩大抗菌谱，如败血症，化脓性脑膜炎,(2),单一药物不能控制的混合感染、严重感染或耐药菌株感染,-,扩大抗菌谱，腹壁破裂所致腹膜炎，需氧和厌氧菌混合感染,(3),为了减少各药单独使用剂量,减轻不良反应,(4),当需要长期用药,预防耐药性,如结核病，深部真菌感染,7.,抗菌药物的联合应用（难点）,7.3,抗菌药物分类,第,I,类繁殖期杀菌剂,:,青霉素类和头,孢,菌素类,第,类静止期杀菌剂,:,氨基糖,苷,类和多粘菌素类,第,类速效抑菌剂,:,四环素类、大环内,酯,类和氯霉素,第,类慢效抑菌剂,:,磺,胺,类,7.4,联合用药的可能效果,协同,(I+,),1+2,拮抗,(I+,),1+2,相加,(,十,),、,(,十,),1+2,无关或相加,(I+,),1+2,正确的手术预防用抗菌药物：,清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，,可不使用抗菌药物,预防感染。,下列情况下可使用抗菌药物预防感染：,手术范围大、时间长、污染机会增加,涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果,异物植入手术,高龄、免疫缺陷人群,正确的手术预防用抗菌药物：,清洁,污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。,上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术,开放性骨折或创伤性手术,以上手术需预防性使用抗菌药物,正确的手术预防用抗菌药物：,接受清洁,-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时,延长至,48小时。,污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,4抗菌药物的不良反应,（,1）毒性反应,神经精神系统,1）脑病,2）第八对脑神经损害,3）周围神经病变,4）神经肌肉接头阻滞,5）精神症状,肝脏毒性,四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑,肾脏毒性,氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素,血液毒性,氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,（,2）过敏反应,皮疹,几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见,药物热,一般在用药后,712天，为弛张热或稽留热型，,主要诊断依据为：,1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；,2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；,3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；,4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,（,3）二重感染,二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的,病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G,-,杆菌,（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,（,4）细菌耐药性,1）灭活或钝化酶形成,2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）,3）细菌的抗菌药物靶位改变,4）主动外排系统（efflux system）,1老年人的生理特点及用药注点,（,1）老年人的生理特点：,脂肪增多水份减少,血浆白蛋白水平降低,心输出量减少、肝血流量减少,肾脏萎缩肾功能减退,（2）,老年人应用抗菌药物物的注意点,：,选用杀菌剂：,-内酰胺类磷霉素,剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病,避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,氨基糖苷类,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,异烟肼,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟胞嘧啶,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,氟康唑,磷霉素,金刚烷胺,万古,(去甲万古),万古,(去甲万古),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,2,妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（,FDA）,A类,：对人类的胚胎发育无危险性；,B类,：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；,C类,：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；,D类,：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；,X类,：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类,青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）,头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素,大环内酯类 氯霉素 四环素类,克林霉素 氟喹诺酮类,磷霉素 万古霉素,甲硝唑 异烟肼,两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的,1,；,氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲,噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和氨基糖苷类等在,乳汁中含量低。,无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，,并可能出现不良反应。,因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮,类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4新生儿的生理特点及用药注意点,（,1）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢,肾功能发育不全,（,2）新生儿应用抗菌药物的注意点：,首选,-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）,尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类,万古霉素,禁用四环素、氟喹诺酮类,不宜肌注给药,5,肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素头孢唑啉,头孢他啶磷霉素万古霉素,（2）肝功能减退时,需减量应用的药物,哌拉西林,头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟,（3）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,利福平红霉素酯化物异烟肼,两性霉素B酮康唑,6,肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1）肾功能减退时,不需调整剂量的药物,大环内酯类（红霉素等）,氯霉素异烟肼,利福平强力霉素,（2）肾功能减退时,应减少剂量或延长给药间期的药物,两性霉素,B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇,-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素,（3）肾功能减退时,不宜使用,：,四环素,磺胺类呋喃类头孢噻啶,特点与分类,代表药物,投药方法,时间依赖,杀菌作用非浓度依赖,无,PAE,青霉素类,第一、二、三代头孢,菌素，氨曲南,缩短投药间隔，尽量,延长药物浓度超过,MIC时间,浓度依赖,杀菌作用浓度依赖,有较好,PAE,氨基甙类,喹诺酮类,提高血药浓度，延长投,药间隔时间，可每日应,用一次（氨基甙类）,介于二者之间,杀菌作用非浓度依赖,有一定,PAE,碳青霉烯类，第四代,头孢，大环内酯，林,可霉素，万古霉素,介于二者之间,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,三,.,糖皮质激素的药理作用,1,、抗炎作用,炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部症状。炎症后期减轻粘连、抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。,2,、免疫抑制作用,3,、增强对应激的抵抗力,4,、影响血液与造血系统,5,、提高中枢神经系统兴奋性,6,、其它,糖皮质激素的临床应用,1,、替代疗法 用于补充机体分泌不足,2,、急性严重感染 主要用于中毒型感染或伴有休克患者,3,、自身免疫性疾病，过敏性疾病，器官移植后排异反应，支气管哮喘,4,、解除炎症症状及抑制瘢痕形成,5,、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物所致脑水肿、急性脊髓损伤,糖皮质激素应用注意事项,一、持续超生理剂量应用,1,、医源性肾上腺皮质功能亢进症,2,、诱发或加重感染,3,、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡,4,、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫,5,、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮质功能不全,二、停药后,1,、医源性肾上腺皮质功能不全,2,、反跳现象与停药症状,药源性肾上腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、,乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是,最强大的抗炎药和免疫抑制剂；,临床上应用最多的药物之一；,正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；,目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括,糖皮质激素。,A:,肾上腺抑制,B:,骨质疏松,C:,白内障,/,青光眼,D:,糖尿病,E:,情感,-,情绪,F:,水潴留,G:,体重增加发育,H:,高血压,I :,感染,不良药物反应导致,激素恐惧症,这一现象很不幸：,因为在许多情况下,糖皮质激素均能有很大临床作用,糖皮质激素的不良事件,大部分的不良事件都是在,长期使用皮质激素后才出现的,感染,-,伤口愈合,-,发育,骨质疏松,糖皮质激素的的不良事件,糖皮质激素类药物使用注意,从足量开始,逐渐减量,长期用药应寻找最适合的最小维持量,出现反跳现象应及时处理,密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。,大多数副作用是可以避免的,或可通过采用合适的治疗方案而减轻,原则：尽可能维持下丘脑垂体肾上腺轴的,功能稳定,不良事件的防治,尽可能短期使用；给予低盐；低糖；低脂；高蛋白食物,.,尽可能单剂量、在上午,8,时给药,在儿童，尽可能隔天给药,长期治疗中，逐渐减撤，每,10,天减少剂量,10%,监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖,防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素,D,、钙、及,/,或二膦酸盐,不良事件的防治,治疗前的评估：,检验、评估,：糖尿病、糖耐量、骨质疏松、高血压、心血管疾病或精神疾病的风险,排除,：结核病及细菌和病毒的感染,不良事件的防治,糖皮质激素类药物体内相互作用,主要考虑以下相关因素：,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,其他,特殊情况下的药代动力学,-,妊娠和哺乳,胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为,10:1,；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。,强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的,1/10,。,孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松,特殊情况下的药代动力学,-,肝脏疾病,肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。,肾脏疾病,GCS,在慢性肾功能不全的病人中浓度增加,。,老年人,肝脏和肾脏对,GCS,的清除与年龄成反比。,激素停用综合征,当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后,24,48,小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，,系体内糖皮质激素水平突然下降所致。,如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。,反跳现象,如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓,“,反跳,”,。,这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。,糖皮质激素治疗性应用的基本原则：,糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。,基本原则,糖皮质激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药,用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗,非免疫性的风湿病不主张应用糖皮质激素,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素,(,可的松,):,对,HPA,影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素,(,泼尼松,):,适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素,(,地塞米松,):,作用强,对,HPA,影响大,适合短期应用,给药方法,短期给药,(,疗程短于,2,周,):,可以,3,次,/,日,长期给药,:,大剂量,2,周内,3,次,/,日,以后改顿服,小剂量不应,3,次,/,日给药,隔日顿服,:,将两日激素合一起顿服,对,HPA,轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,全身给药,口服给药,静脉给药,肌内给药,局部给药,吸入给药,经口吸入,鼻腔喷雾,关节内给药,眼内局部给药,滴眼剂,眼部注射,滴耳给药,皮肤外用给药,皮损内注射给药,硬膜外给药,直肠给药,糖皮质激素给药途径,选择合适的给药方案,持续大剂量方案,大剂量冲击治疗,持续小剂量疗法,隔日疗法,局部给药,甲强龙,8001000mg ,3-5天,用于血管炎及SLE威胁生命的并发症,安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响,一般在疾病控制后选用,没有单日给药疗效好,强的松,45mg/d 1w,强的松,标准的激素治疗,大剂量激素疗法：,每日,12 mg/kg的泼尼松,急性期可分,3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。,剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。,剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。,有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。,从下丘脑,-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。,短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。,例如：激素疗程在,7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要,先减药后撤药；,泼尼松,30mg/d2周者，可以每35日减少泼尼松5mg/d的剂量，,泼尼松50mg/d8周者，则需要每1014日减少泼尼松5mg/d的剂量。,地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。,糖皮质激素减量指征,病情已控制,对糖皮质激素治疗无反应,出现严重毒副作用,出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程,30mg 5-10mg/w,10mg 1mg/w,善用激素！,四,.解热镇痛药合理使用,解热镇痛药只能暂时解除患者痛苦症状，不能消除病因，也不能缩短病程，因而是一种对症治疗药物。这些药物如应用不当可破坏机体的抗病能力，掩盖病情，延误诊断，导致不良后果。故对一般发热患者不必急于使用解热药，应尽快明确诊断。,解热镇痛药的用药指征,发热在39以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥 。,发热虽然不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失,眠、意识障碍、影响患者的休息和疾病的恢复。,持续高热，已危害心、肺功能或对高热不能耐受者；,某些不能满意控制的长期发热，如急性吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。,解热镇痛药的选择,一般以疗效确切、毒性低、价格较便宜的药物，如阿司匹林及其复方制剂为首选药，次选对乙酰氨基酚、布洛芬及其复方制剂等，急性高热者还可考虑使用柴胡注射液。,对于长期高热的疾病，如血吸虫病、伤寒、布氏杆菌病、晚期癌症等，可考虑应用吲哚美辛栓。,儿科用药最好仅限对乙酰氨基酚、布洛芬及其复方制剂，急性高热期可慎用安乃近溶液滴鼻，但应密切注意过敏反应。体温过高时，则应同时配合物理方法进行降温。,妊娠妇女应慎用解热镇痛药，最好选用对乙酰氨基酚，但不能过量。,肾炎、消化性溃疡、血友病及其他出血性疾病，或对阿司匹林不能耐受者，可选用对乙酰氨基酚。,由于这类药物的退热作用主要是影响散热过程，使血管扩张，出汗增多，一些作用强而快的解热镇痛药用于高热病人或用量较大时，可因出汗增多、体温骤降而引起虚脱，,老人、幼儿或体弱者更易发生，故对此类人群用药应适当减量。,解热镇痛药用于解热时，,一般限服,3,日，不得长期服用,。,解热镇痛药的用药注意事项,1. 本类药品不能同时配伍合用，也不可与含有解热镇痛药的其他药如贝敏伪麻片、酚麻伪敏片、感冒通、维C银翘片、速效伤风胶囊合用。因为到目前为止还没有证据表明，解热镇痛药联合使用有协同作用（包括与环加氧酶抑制剂），但有证据表明，联用可增加不良反应，应避免联合使用。,2.孕早期妇女以及有严重肝、肾功能损害者，应禁用或慎用这类药物。,3.心脏病、高血压、甲状腺疾病、糖尿病、前列腺肥大、胃溃疡和青光眼等患者，应在医师指导下使用。,下课,谢谢大家！,结 语,