围手术期酸碱电解质失衡处理2009级研究生讲稿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期酸碱电解质失衡处理2009级研究生讲稿,第一节 围手术期酸碱失衡的处理,概 述,是围手术期常见的临床医学问题,可威胁病人生命安全,围手术期酸碱失衡的处理,正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度,血液中酸碱平衡主要依靠体内的,H,+,、,HCO,3,-,、,CO,2,的浓度来维持,血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,正常：，平均，意义：,正常酸碱平衡,酸碱平衡失常，代偿期,混合型酸碱平衡失常，相互抵消,PH,值,异常,PH,值意义：,，酸血症,，碱血症,人体,PH,值病理范围为,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PH,值,包括,SB,和,AB,。正常情况下，,SB=AB=2227mmol/L,，发生呼吸性酸碱失衡时：,ABSB,，提示呼酸,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,HCO,3,-,正常值为,35-45mmHg,。,升高：通气不足，呼酸,降低：过度通气，呼碱,代谢性因素亦可使,PaCO,2,发生代偿性升高或降低。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PaCO,2,BE,是指在标准条件下，将血浆或全血的,PH,滴定至时所需要的酸的量。,BE,正常值为,3mmol/L,BE,的病理范围：,-30mmol/L30mmol/L,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,BE,AG=Na,+,(Cl,-,HCO,3,-,) =12,（,10,14mmol/L,）,反映代谢性因素,AG,增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）,AG,正常血氯增大型代谢性酸中毒（,HCO,3,-,丢失）,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,AG,增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据,AG,30mmol/L,，肯定存在有机酸酸中毒,AG,20,29 mmol/L,，约,71%,存在有机酸酸中毒,AG0.5,（,HCO,3,-,16,）：存在机酸酸中毒。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,酸碱失衡的诊断依据：,病因,病程,治疗措施,电解质,血气检查结果,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断最常用指标：,PH,PaCO,2,HCO,3,-,BE,AG,二、酸碱失衡的诊断,诊断酸碱失衡的常用指标,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的分类,二、酸碱失衡的诊断,围手术期危重病人的血气解释原则,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断标准,酸血症：,；碱血症：,代酸：,BE-3mmol/L,或,HCO,3,-,3mmol/L,或,HCO,3,-,27mmol/L,呼酸：,PaCO,2,45mmHg,呼碱：,PaCO,2,40mmHg,判断有无代酸：,AG12mmoL/L,判断有无代碱：若,潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,，表明有代碱存在。,潜在,HCO,3,-,= ,实测,HCO,3,-,+AG,，其中,AG=,实测,AG-12mmoL/L,；,预计,HCO,3,-,=24+,呼酸时,HCO,3,-,代偿幅度,=24+HCO,3,-,呼酸,。,以上三项同时存在，表明存在呼酸型,TABD,。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断,呼碱型三重酸碱失衡的判断,判断有无呼碱：,基础上，,PaCO,2,12mmoL/L,判断有无代碱：若,潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,，表明有代碱存在。,潜在,HCO,3,-,的计算同呼酸型,TABD,；,预计,HCO,3,-,=24,呼碱时,HCO,3,-,代偿幅度,=24,HCO,3,-,呼碱,。,以上三项同时存在，表明存在呼碱型,TABD,。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case,一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：，,PaCO2=20mmHg,，,HCO3-=13mmol/L,。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？,第一步，该病人，大于标准值，故首先可以确定有碱血症。,第二步，确定原发因素，病人,PaCO,2,=20mmHg,，低于标准值,40mmHg,，而其,HCO,3,-,=13mmol/L,，低于标准值,24mmol/L,，因此原发因素为呼吸因素。,第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其,HCO,3,-,=13mmol/L,，低于其急性的生理代偿极限低值,18mmol/L,，因此可确诊存在代谢性酸中毒。,第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case,8,例慢性肺心病急性加重期病人乱？,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,幽门梗阻,胃液含大量,H,+,、,CL,-,、,K,+,，正常,PH,3,，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。,由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。,病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有,CL,-,、,K,+,、低,Ca,2,+,血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,胃、十二指肠溃疡穿孔,胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量,H,+,、,CL,-,丢失，使细胞外液中,CL,-,浓度下降，而,HCO,3,-,相对上升，,PH,升高，发生低氯性代谢性碱中毒。,穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量,HCO,3,-,，使细胞外液中,HCO,3,-,下降，,PH,值下降，发生代谢性酸中毒。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性机械性小肠梗阻,梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液,丢失在腹腔,内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以,Na,+,、,K,+,、,HCO,3,-,、,Ca,2,+,为主，同时丢失大量的,H,+,、,CL,-,，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中,K,+,比血浆中,K,+,多,2-4,倍，且每天从肾脏排钾约,40-60mmol,，故易发生低,K,+,血症及低,K,+,性碱中毒。,低位肠梗阻病人，丢失液中以,HCO,3,-,为主，易发生代谢性酸中毒。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性坏死性胰腺炎（,AP,）,AP,使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失衡。,AP,早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故,H,+,、,CL,-,丢失较多，使细胞外液,CL,-,下降，,HCO,3,-,相对升高，,PH,上升，发生代谢性碱中毒。,AP,后期，发生肠麻痹时，除了,H,+,、,CL,-,丢失外，还有大量,HCO,3,-,丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胃吻合口瘘：胃液中,CL,-,多于,Na,+,，含大量,H,+,，故为酸性，如大量胃酸丢失，则,PH,升高，发生代谢性低氯性碱中毒。,高位小肠瘘：,Na,+,多于,CL,-,，含大量,K,+,，细胞外液中,HCO,3,-,下降，发生代谢性酸中毒。,低位性小肠瘘：,Na,+,、,CL,-,量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。,三、,常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胆瘘：胆汁中,Na,+,、,HCO,3,-,浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。,胰瘘：胰液中含量,Na,+,、,HCO,3,-,多于血清，,CL,-,含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：,首先积极治疗原发疾病,改善肺、肾代偿功能。,不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。,急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同时纠正酸中毒。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：,大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失的,HCO,3,-,即可预防。,糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：,轻度代谢性酸中毒（,HCO,3,-,16-18 mmol/L,），只要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，通过肺、肾代偿多可纠正。,重度代谢性酸中毒（,HCO,3,-,10 mmol/L,），应积极补充碱性药物使,PH,值快速提高。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：,AG,正常或升高但非有机酸增多者,PH 7.2,时,首选静脉输注碳酸氢钠。,有机酸引起的高,AG,者，只要,则不需补碱,即使,pH 7. 6,时,伴显著低通气,PaCO260 mm Hg,对氯化钠和补钾治疗不佳时,可予补酸。,必要时血透治疗。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性酸中毒的处理原则：,呼吸性酸中毒,主要是积极改善通气,控制感染，预防肺水肿和肺不张的发生,必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高的,PaCO,2,下降，一般,不必盲目补碱,特别是慢性呼酸病人更应慎重。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性碱中毒的处理原则：,应针对治疗原发疾病与纠正通气过度。可适当增加,CO,2,的吸入或吸入,O,2,和,CO,2,的混合气体。,合并低氧血症者,注意给氧。,轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意的是切不可把,HCO,3,-,代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药物纠酸。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,混合性酸碱失衡的处理原则：,首先是正确认识,正确判断哪一种是原发的，哪种是代偿的，代偿的对机体有利，不能盲目纠正，否则会带来不良后果。,处理代谢性因素应先于呼吸性因素,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,混合性酸碱失衡的处理原则：,混合性酸碱失衡与水电解质的关系非常密切,脱水、低血氯、低血钾与碱中毒往往同步发生,都应积极纠正。,三重酸碱失衡的治疗,应首先掌握三重酸碱失衡的发生发展和变化的规律,;,在治疗原发病的同时,应积极设法先将三重型变为二重酸碱失衡,争取尽快再变为单纯性酸碱失衡 。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,必须补碱的五种情况：,因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全。,因酸血症导致意识障碍进行性加重。,因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压。,因酸血症引起心律失常。,动脉血,四、,围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,需碱,mmol,数,=,目标,HCO,3,-,-,实测,HCO,3,-,（,mmoL/L,）,0.4,体重（,kg,）,需,mmol,数,=BE0.25,体重（,kg,）,需,5%NaHCO,3,的,mL,数,=24-,实测,HCO,3,-,（,mmoL/L,）, 0.5,体重（,kg,）,四、,围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,在没有实验室结果条件下，可根据临床估计酸中毒的程度，如在中至重度酸中毒（此时使用多巴胺等血管活性药物病人循环无明显反应），可按,4-5mL/kg,补充,5%NaHCO,3,溶液。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,用,2%,氯化铵，,2ml/kg,可降低,CO,2,-CP 1mmol/L,，计算出总量，先给,1/2-2/3,量，加入葡萄糖液中静滴。,补,（等渗）盐酸溶液（,HCL,）。其补充量按血,CL,-,计算：,需,CL,-,量（,mmol,）,=,血,CL,-,下降值（,mmol/L,）,体重（,kg,）,（细胞外液）,第一个,24h,内先给,1/2,量，以后根据病情及血,CL,-,含量再定。,四、,围手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,盐酸溶液配制方法：取,12mmol/L,盐酸,20ml,，加蒸馏水至,1200ml,，稀释至浓度，过滤后再加入等量,10%,葡萄糖即成盐酸溶液。,第二节 围手术期电解质失衡的处理,一、,围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,钾离子在蛋白质合成、酸碱平衡和维持正常的细胞内渗透压等方面具有重要作用。其中最重要的作用是产生细胞静息膜电位和动作电位。,一、,围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,每天钾的需要量约为,1mmol/kg,，以弥散方式通过小肠吸收。钾离子的主要,调节器官,是肾脏，钾离子的主要,调节激素,是醛固酮。胰岛素和儿茶酚胺也参与钾的调节，二者分别通过,Na,+,/K,+,ATP,酶和,2,受体的作用增加细胞对钾的摄取从而降低细胞外钾浓度。应激反应过程中释放的肾上腺素可以引起血浆钾离子急剧降低。,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,既往的观点：,过去出于可能发生心律失常的考虑，接受手术的健康病人如果血钾低于,应尽量推迟手术，补钾至血钾水平达正常。但置换疗法有一定的发病率和死亡率。也有研究显示，慢性低钾且无症状的病人术中发生心律失常的几率并不增加。,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,现在的观点：,其它方面正常的病人，血钾低至,也是可以接受的，几乎没有证据提示术前血钾低至何种水平就必须补钾，研究显示术前心律失常可以比血钾更可靠地预测术中心律失常。更重要的是要对每一位病人进行个体化评估：,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,术前低钾血症个体化评估：,手术的紧急程度,手术类型,低钾血症的原因、时间以及程度,是否存在心律失常、,ECG,改变或其它症状,心血管风险因素如心肌缺血、心衰或左室肥厚,同时应用的药物如地高辛,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,需要处理的低钾血症：,急性低钾血症或有症状的低钾血症。,合并心脏疾病且血钾低于,。,服用了高辛的病人且血钾低于,。,注意：首先考虑纠正潜在的疾病，不过应注意一旦潜在病因被解除，则置换疗法可能会引起高钾血症。,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症的紧急处理：包括先进行病因治疗，如果认为有必要进行转换治疗，则要在评估机体总缺失量后进行，包括：,在充分的,ECG,监测下通过中心静脉给,KCL,，最大量为,40mmol,，给药时间不小于,2h,。存在代酸时用碳酸钾更合适。,如果不需要迅速纠正则可以口服补充。,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症病人麻醉管理方面应注意的问题：,减轻焦虑以免加重低钾血症,避免葡萄糖液,维持正常的,PaCO,2,用神经刺激器评估神经肌肉阻滞,一、,围手术期钾离子异常的处理,高钾血症,高钾血症的急性原因包括：,钾离子转移：如酸中毒、横纹肌溶解、创伤、恶性高热、琥珀酰胆碱、家族性周期性麻痹。,摄入增加：如补充过度或输血。,一、,围手术期钾离子异常的处理,高钾血症与麻醉,如果存在,ECG,改变或血钾深度高于，则严重的心脏事件发生率极高，有必要立即干预。建议择期手术病人术前血控制在低于水平，应寻找原因并尽可能纠正。,一、,围手术期钾离子异常的处理,高钾血症的紧急处理方法,10-20,GS100ml,加,RI5-10,U,ivg,tt,(30-60min),。,沙丁铵醇,5mg,雾化吸入后静脉泵入,5-10ug/min,。,静注重碳酸盐,50mmol,，机械通气的病人可以增加分钟通气量以诱发呼碱。,钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）,15g,口服或,30g,直肠给，,tid,。,一、,围手术期钾离子异常的处理,高钾血症的紧急处理方法,血透或血液滤过。,严重时或已有心脏表现时静推,10%,葡萄酸钙,5-10ml,钙可拮抗减慢的传导并改善心肌心脏收缩力。,维持正常的,PaCO,2,或适当降低,PaCO2,，尽量避免用琥珀酰胆碱。,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症的紧急处理方法,见尿补钾,静脉点滴：浓度,3,静脉泵注：,酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾,大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补,Mg,或纠正碱中毒,一、,围手术期钾离子异常的处理,低钾血症的紧急处理方法,低钙与低钾血症并存时低钙症状不明显，补钾后可显现，应注意补钙,钾平衡问题：,4d,入细胞内,补钾时应减少,Na,的补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾亦增加,二、,围手术期镁离子异常的处理,缺,Mg,状态下补充的,Mg,仍有,50,从尿中排出，帮补充量应高于估计值的,2,倍。,使体内镁缓慢恢复正常，需要持续,4-5,天,20-50,MgSO4,肌注,低,Mg,血症的紧急处理方法,二、,围手术期镁离子异常的处理,有心律失常等症状者：,10,MgSO4,静脉注射（,15min,），过快可致血管扩张而引起低血压,静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注,10,CaCL,2,5-10ml,。,低,Mg,血症的紧急处理方法,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,