头部体表标志与颅内占位病变术中定位

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,头部体表标志与颅内占位病变术中定位,一、颅内占位病变,术中定位意义,：,1,、判断病情，决策治疗方案的依据,2,、选择手术路径的基本条件,3,、决定手术体位、切口、骨瓣设计的关键,4,、决定手术成败的关键因素之一,5,、神经外科技术的基本功和难点之一,现代神经外科技术显著提高了颅内占位病变诊治水平，实际上大多数是通过,提高定位精度,而实现的,二、,体表标志,定义：,在机体表面存在的可看到或摸到的结构或特征,临床上常用以作为确定深部器官的位置。,体表标志对颅内病变术中定位的意义：,1,、最简单、实用的定位依据,2,、普适性强，又具个体化,3,、最常用,体表标志定位的条件：,1,、充足的解剖知识,2,、影像资料的理解与把握,3,、充分的三维空间思维,缺点：,1,、对操作者的知识与经验的要求,2,、患者个体化差异,3,、定位精度有时存在不足,三、头部皮肤体表标志：,1,、最表面，易见,2,、常见的：发际、眉、耳廓、耳屏、眼睑、外眦、皮肤凹陷或凸起、颞浅动脉等,3,、缺点：易移动，个体及不同状态差异大,术中翻开头皮后不易见,四、头部重要骨性标志,境界与分区,头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。,1.,眉弓,superciliary arch,是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦。,2.,眉间,glabella,是位于两眉弓之间膨出的一水平骨嵴，,位于鼻额点上方约,2cm,处。,。,4.,眶上切迹,supraorbital notch,位于眶上缘的中、内,1/3,交界处，距正中线约两横指，有眶上神经和血管通过。由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（,frontal notch,），滑车上神经血管束由此通过。,5.,眶下孔,infraorbital foramen,位于鼻两侧一横指、眶下缘下方处,眶下神经和血管由此通过。,6.,颏孔,mental foramen,位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于,同一垂直面上。,颧弓,zygomatic arch,由颧骨的颞突和颞骨的颧突构成，位于颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘,，其深面平中颅窝底。颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。,鼻额点,为鼻根中央的凹陷,处，相当于额骨鼻突与鼻骨的,相接处。,额结节,位于眉弓上方约,5cm,的最突出部，其深面正对额中回。,冠矢点,又称,额顶点,，为冠状缝,矢状缝相交点，位于鼻额点,与枕处粗隆连线的前、,中,1/3,交界处，距眉间,约,13cm,是新生儿的前,囟所在处。,顶枕点,为人字缝与,矢状缝相交点，位于枕,外粗隆上方约,6cm,，是新,生儿的后囟所在处。,矢状线,从枕外粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线,将大脑分为左、右两,半球。,顶结节,耳廓尖上方,5-6cm,处顶骨外面的隆凸部，其深面为缘上回，其下方,2cm,适对大脑外侧沟后支的末端。,星点,asterion,：,位于颅后部两侧，是枕、顶、,颞三骨在乳突根后上方的交,汇点。相当于外耳门上缘与,枕外隆凸连线上方,1.5 cm,，,外耳道中心点后约,3.5 cm,处。,星点适对横窦转折为乙状窦处。,翼点,pterion,：在颞窝内，位颧弓中点上方约,4 cm,处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈,“H”,型，少数呈,“N”,型。翼点适对大脑外侧裂近点（,Sylvian point,），其内面有,脑膜中动脉前支,经过。,Pterion,枕外隆凸,external occipital protuberance,：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨,导血管。颅内压增高时,常扩张，开颅时应注意。,上项线,superior nuchal line,：是由枕外隆凸向两侧延,伸的弓形骨嵴，,深面为横窦上界。,颅内重要结构的体表投影,标志线定位,：,下横线,：自眶下缘至外耳门上缘的连线。,上横线,：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。,前垂直线,：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。,中垂直线,：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。,后垂直线,：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影,：,大脑纵裂,：相当于矢状线位置。,中央沟,：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方,5,5.5 cm,处。,顶枕沟,：从人字点上方约（相当于枕外隆突上方成人，儿童,8.5cm),处向外侧引一条长,2.25 cm,的线，此线即为顶枕沟的体表投影。,中央前回,：位于中央沟投影线的前,1.5 cm,的范围内。左中央前回的前下方为,运动性语言中枢,，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回,：位于中央沟投影线的后,1.5 cm,的范围内。,大脑下缘,：自鼻根上方约,1.25 cm,处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉,：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约,2 cm,处，分为前、后两支。,前支,向上前行至上横线与前垂直线,的交点即翼点，然后再向上后走向,颅顶；,后支,经过上横线与中垂直线的交点，,斜向上后走向人字点。脑膜中动脉,的分支有时有变异。探查前支，钻,孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上,缘各,4.5 cm,的两线相交处；探查后,支，则在外耳门上方,2.5,进行。,外侧沟,：,相当于中央沟投影线,与上横线交角的等分线。,手术中，确定大脑外侧沟和中,央沟的体表投影线最为简单实,用的方法：定眉间至枕外隆凸,为矢状线，在颧弓中点上方,4 cm,处,(,约,2,横指,),即为翼点，从,翼点至矢状线中点,(50%),后,2 cm,处的连线,即为,大脑中央沟投影线,，,从翼点至矢状线前四分之三处,(75%),的连线,即为,大脑外侧沟投影线,。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,(,一,),分区,按进化,原皮质：海马、 齿状回,旧皮质：嗅脑、,新皮质：绝大部分,Brodmann,分区,：,按细胞构筑和,神经纤维的分布,一,.,大脑皮质,（二,),皮质的功能定位,功能区,1,、第,I,躯体运动区,位置：中央前回、,中央旁小叶前部,(4,、,6),2,、第,I,躯体感觉区,：,位置：中央后回、,中央旁小叶后部,(3,、,1,、,2),定位特点,3,、视区,位置：枕叶距状沟二侧皮质,(17),联系与功能：接受外侧膝状体的纤维,4,、听区,位置：颞叶颞横回,(41.42),接受：内侧膝状体的纤维，双耳听觉信息,5,、语言区,运动性语言中枢,:,额下回后部,(44.45),听觉性语言中枢,颞上回后部,(22),书写中枢,:,额中回后部,(8),视觉性语言中枢,:,角回（,39,）,1. wernicke,区；,2.,中央前回；,3.,额下回后部；,4.,额中回后部；,5.,颞横回；,6.,弓状束；,7.,额中回与中央前回纤维联系；,8.,颞横回与下纵束联系；,11.,下纵束；,12.,额中回与额下回之间的,U,型纤维,颞横回听区,：,中央沟以后的大脑外侧沟下方区域,缘上回,：,顶结节深面,角回：,顶结节后方,3-4cm,中央前、后回,：中央沟投影线前后各范围内,一些脑回与体表标志对应关系,小脑幕附着线,：,眶下缘与外耳道上缘所作平面上约处,中脑与脑桥分界,：,平外耳道上缘上方,2.5cm,脑桥与延髓分界,：平外耳道上缘,枕骨大孔、延髓与颈髓交界,：硬腭平面,翼点,：前穿质平面，也即视交叉和间脑底,脑深部结构对应关系,脑室和大脑凸面的位置关系,：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。,侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方,7.5cm,距颅顶约,5.0cm,侧脑室前角：近冠状缝,后角：外耳道后,2.5cm,上方,5cm,室间孔与脑表面结构的关系,：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近,2cm,处的深部，恰好位于冠状缝下,1/3,的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,脑室和大脑凸面的位置关系,：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。,侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方,7.5cm,距颅顶约,5.0cm,侧脑室前角：近冠状缝,后角：外耳道后,2.5cm,上方,5cm,室间孔与脑表面结构的关系,：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近,2cm,处的深部，恰好位于冠状缝下,1/3,的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,影像识别,正中及旁正中矢状面识别中央沟,1:,中央后回,2,：中央沟,3,：中央前回,4,：扣带沟缘支,影像识别,以海马后端的垂线定位中央沟的脑矢状断面,1:,中央后回,2,：中央沟,3,：中央前回,5,：海马,6,：枕极,7,：颞叶,以颞横回中,点的垂线定位中央沟,1:,中央后回,2,：中央沟,3,：中央前回,8,：颞横前回,9,：颞横后回,11,：岛叶,以外侧裂后,支定位中央沟,1:,中央后回,2,：中央沟,3,：中央前回,10,：外侧裂,12,：外侧裂后支,13,：缘上回,中央沟识别的影像识别其它特点,1,、位于大脑半球上缘的中份，从正中矢状面向外，在旁正中矢状面上位于大脑半球中份偏后，在中间层面上居中央，在靠外的层面上位于中份偏前,2,、三沟伴行,3,、中央前回皮质肥大而中央后回皮质比较瘦小,4,、冠状缝：冠状缝上点距中央沟上点约，冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约，即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小,定位策略,颅底,：标志多，利用骨、血管、脑池、神经组织、必要的测量,可利用,CT,、,MRI,显示的解剖标志做到较精确定位,脑凸面：标志少，中线、顶结节、冠状缝、颅底结构的关系等，多需测量，,注意体表投影确定边界，选用离病变近且特点显著的标记,自体尺,定位常见误区示例,定位后切口设计原则,1,、最佳途径：,将病变包括在内,离病变距离最近,利用自然解剖间隙,尽量减少对神经、血管和,脑组织的损伤,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,4,、,避开主要功能区：,尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5,、切口损伤少：,尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤,避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,注意体位：,设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于重要结构保护，便于术者操作。,利用,特殊标记,：,头皮、颅骨等个体化标记,人工标记,：,CT,：钙片、硬币、介入导丝、碘剂、砂轮,MRI,：鱼肝油、维生素,E,胶囊等,注意校正,砂轮定位,复发脑膜瘤疤痕定位,。,。,。,神经外科立体定向术,的应用：,利用同心圆原理。,定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑,CT,或,MRI,再次扫描。,神经导航的应用,定位精确，皮瓣小，损伤小、动态。,术中超声、,iCT,、,iMRI,、术中荧光染色、,C,臂、,iDSA,定位更多选择,可动态监测,术中电生理监测（脑电图、诱发电位等）：实时监测，功能区定位,唤醒麻醉,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,