大学课件常见器官移植手术麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,大学课件常见器官移植手术麻醉,第一节肾移植手术的麻醉处理,肾移植（renal transplantation)手术步骤,肾移植病人的病理生理特点,水、电解质与酸碱平衡紊乱,循环变化,血液系统变化,其他变化,水、电解质与酸碱平衡紊乱,水代谢障碍：水中毒,高血钾和低血钾(hyperkalemia hypokalemia),低钠血症和钠潴留：稀释性低钠血症,酸中毒(acidosis)：泌氢功能障碍,循环变化,高血压(hypertension),（1）肾局部缺血：肾分泌的抗高血压物质如前列腺素A,2,和E,2,等血管舒张物质减少,（2）水钠潴留：血容量增加，心输出量增大，此时外周血管阻力正常甚至低于正常,（3）肾素血管紧张素系统活性增强：血管收缩，外周阻力增加,心包炎、心肌炎,潜在性心力衰竭及肺水肿,心律失常,血液系统变化,贫血( anemia),骨髓抑制，促红细胞生成素减少,畸形红细胞增多,出血倾向,出血凝血功能障碍,尿毒症使凝血功能障碍,透析时使用肝素,肝功能下降,其他变化,胃肠道功能紊乱,易并发感染：白细胞功能下降,低蛋白血症：蛋白尿,麻醉前准备,充分透析(dialysis),纠正严重贫血,控制高血压，改善心功能,控制感染,禁食：胃瘫,麻醉前用药：东莨菪碱优于阿托品,护理注意事项,麻醉方法选择,全身麻醉：优点：麻醉效果确切，保证呼吸道通畅，血压比较容易调控。缺点：增加肺部感染机会，费用较高。,椎管内麻醉：优点：对全身影响较少，费用较低；缺点：麻醉效果不能保证，对呼吸道的控制较差，对病情较重者不适用,麻醉药物选择（1）,药物选择原则：药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；无肾毒性；药物作用时间短,静脉麻醉药：丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑伦,镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼,肌肉松驰药：阿曲库胺，罗库溴胺、维库溴胺,麻醉药物选择（2）,吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亚氮,局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因，不要加用肾上腺素,术后镇痛药：哌替啶、曲马多、术后自控镇痛,麻醉管理的要点,保证移植肾的血液灌注：维持较高的血压,监测血清钾：避免高血钾,血钾升高的原因：琥珀胆碱；供肾灌注液进入循环；大量库血输注；酸中毒,高血钾的处理：利尿，补碱，钙剂，葡萄糖和胰岛素，过度通气。,如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻咪和甘露醇，较高的收缩压，白蛋白，补碱,如何维持较高的血压,补充足够的血容量,给予多巴胺,适当的减轻麻醉,适当的增加呼末二氧化碳,补碱,小剂量去甲肾上腺素,第二节肝移植病人的麻醉处理,肝移植(liver transplantation)手术的步骤,肝移植病人的病理生理特点（1）,神经系统：毒性物质入脑，能量代谢障碍肝性脑病,心血管系统：高排低阻，肺动脉高压,呼吸系统：低氧血症,原因：弥散灌注障碍：肺毛细血管前血管床舒张；通气-血流灌注比例失调：气道过早闭合；胸腹水,肝移植病人的病理生理特点（2）,凝血功能障碍,凝血因子合成减少,凝血蛋白合成异常、维生素,K,缺乏,纤维蛋白溶解活性增强,弥散性血管内凝血,血小板的质和量都下降,肾功能衰竭肝肾综合征肝功能衰竭导致的功能性肾功能衰竭,肝移植病人的病理生理特点（3）,代谢障碍,低钠血症,水潴留,低钾血症、低镁血症,代酸、呼碱,腹水,(,ascites,),门脉高压,(portal,hypertesion,),麻醉处理原则,麻醉选择：全身麻醉或辅用硬膜外阻滞,麻醉药物选择：咪达唑伦，丙泊酚，依托咪酯芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲库胺，顺阿曲库胺，维库溴胺，哌库溴胺；异氟烷，地氟烷、七氟烷、氧化亚氮。,麻醉管理要点,无肝前期(preahepatic phase),改善病人的凝血功能,放腹水时的处理：快速补充血容量，必要时加用血管收缩药,利尿,无肝期(ahepatic phase)的处理,加快输液,应用缩血管药和强心药,保温,新肝期(neohepatic phase)的处理,维持血压在正常稍低水平,预防和治疗高血钾,保温,治疗凝血障碍,纠正酸中毒,治疗心律失常,再灌注综合征(reperfusion syndrome),定义：移植肝血流再通后5分钟以内，平均动脉压（MAP）急剧下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分钟。,原因：吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张、低温、酸血症以及毒性对心脏的抑制等,治疗：加快补液，正性肌力药,如何纠正凝血功能障碍,补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀，因子,抗纤溶：抑肽酶、6氨基己酸,补充纤维蛋白原：纤维蛋白原,凝血酶原复合物,改善血小板功能：血小板,vitK,止血敏,如何改善血流动力学指标,去甲肾上腺素（noradrenalin),新福林（phenylephrine),肾上腺素（adrenalin),多巴胺(dopamine),间羟胺(metaraminol, aramine),前列腺素E(prostaglandin E),硝酸甘油(nitroglycerine),如何保温,调整手术室的室温,加温输液器,变温水毯,鼓风机,热水袋,如何改善肾功能,维持较好的血压,血容量足够,晶胶体比例适当,尽可能缩短无肝期,术中持续给予速尿,术中持续给予小剂量多巴胺,纠正酸中毒、甘露醇,第三十五章诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,第一节麻醉的特殊性,工作环境的特殊性,造影剂或其他药物的不良反应：造影剂过敏；造影剂与其他药物的相互作用,技术操作的危险性,工作环境的特殊性,能见度差,远离病人，甚至完全看不到病人,抢救条件比较简陋，人手缺,有时病人需要长时间固定于某种体位,第二节麻醉处理原则,麻醉前应了解病情,对麻醉中可能发生的并发症和意外要有充分的认识,尽可能熟悉工作的环境,要熟悉各种检查的主要操作步骤,必备的监测项目,常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,脑血管造影的麻醉以及动脉瘤栓塞术的麻醉,成年人合作者采用局部麻醉,对于儿童及不能合作成人，可采用基础麻醉或单纯静脉全麻,危重病人以及动脉瘤行栓塞术的病人采用气管插管全麻,注意血氧饱和度，备麻醉机随时作气管插管的准备,控制血压不能过高,心血管系统检查与介入性治疗的麻醉,成年人采用局部麻醉,婴幼儿给予基础麻醉，如检查过程需较长时间可给予静脉全麻,一般保持自主呼吸，不需气管插管,小儿气管异物取出术的麻醉,术前禁食,采用表面麻醉+静脉全身麻醉,一般采用,-,OH+氯胺酮或冬眠号,如采用1%丁卡因表麻，成人不超过6ml，小儿不超过3ml,检查前面罩给氧，检查时通过气管镜侧孔连续给氧，有条件时可给予高频喷射通气,检查过程中如发生缺氧，应立即退出气管镜，面罩给氧，等血氧改善后重新开始,CT检查的麻醉,颅脑手术后或脑血管栓塞手术后紧急行CT检查,脑立体定向,小儿行CT检查,MRI检查的麻醉,禁忌金属、磁性物品进入检查室,MRI仪器可干扰监护仪,麻醉医师难以靠近病人,可采用基础麻醉或气管插管全麻或采用喉罩或放置口咽通气道,由于监测仪的不可靠性，应采用对呼吸影响最小的药物,总结,重点：肾移植麻醉的处理要点,难点：肝移植麻醉的处理要点、气管异物取出术的麻醉处理,再见,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,