失血性休克护理查房

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,失血性休克护理查房,主要内容,病史汇报,护理问题,护理措施,病史汇报,患者郭某某，男性，,40,岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限,3,小时”于,2017-09-27 07,：,15,入院。,入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。,HR,92,次,/,分，,BP 80/50mmHg,，,SP02 100%,，,f 20,次,/,分，,T,。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。,病史汇报,X,线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。,颅脑,CT,未见明显出血。,病史汇报,入科诊断：右小腿毁损伤,皮肤及软组织挫裂伤,右胫腓骨粉碎性开放性骨折,失血性休克,08:30,护送患者至手术室。,13:00,返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定,+,神经血管探查修复,+VSD,覆盖术。术中出血量,1600ml,，输血量,1900ml,。,毁损伤的概念,毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。,粉碎性,骨折,肌肉,血管,神经,肌腱,毁损伤,休克的病因及分类,按病因分类,1.,低血容量性休克,2.,感染性休克,3.,心源性休克,4.,神经源性休克,5.,过敏性休克,辅助检查,血气分析,：,PH7.251,乳酸。,血常规,：白细胞,10.410*9/L,中性粒细胞,82.1%,，红细胞,1.410*12/L,，血红蛋白,43g/L,血小板,5910*9/L,，白蛋白,8g/L,。,凝血全套,：纤维蛋白原,0.86g/L,部分活化凝血酶原时间秒。,治疗要点,主要 治疗,机械通气,补液、输血、 抗休克,抗感染、镇痛、纠正凝血功能异常,维持内环境稳定,护理问题,主要问题,生命体征的改变,潜在严重,并发症,VSD,有效引流,感染,低效,型呼吸型态,其他问题,DIC,深静脉血栓,压力性损伤,生命体征的观察,密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒,去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂,动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药,生命体征的观察分析,潜在的严重并发症？,外伤患者的演变性？,骨筋膜室综合症,脂肪栓塞,血栓栓塞,空气栓塞,病情演变,09-27 14,：,00,患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以,140ug/min,静脉泵入，气管插管接呼吸机以,IPPV,方式通气。,HR 150,次,/,分,，,BP,73/40mmHg,，,SPO2 100%,，。,右下肢明显肿胀、术处渗血明显，,VSD,每小时引流,150ml,鲜红色液体。,VSD,引流的观察,根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。,保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压,定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作,注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察,VSD,覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量,如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。,引流量、冲洗速度、负压,术后数小时生命体征不稳定,VSD,引流欠佳,患肢肿胀,加剧,立即,汇报医生。,引流不畅？持续性出血？,如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？,休克指数,休克指数,=,脉率,/,收缩压,为正常,=1,为轻度休克，失血量,20%-30%,1,为休克,为严重休克，失血,30%-50%,2,为重度休克。失血,50%,预防并发症,骨筋膜室高压,动脉搏动,消失,剧痛,肌肉,麻痹,皮肤苍白,感觉麻木,5P,预防并发症,骨筋膜室高压,倾听患,者主诉,观察患肢,末梢血运,VSD,压力的控制,1,2,3,处理措施,结果：持续性活动性出血,输血量,3400ml,降低,VSD,引流压力，保持持续引流,护理措施,大量输血的问题和护理,何谓大量输血,?,大量输血是指,24,内输血量超过患者自身血容量的,1,到倍，或,1,小时内输血大于,1/2,的自身血容量，或输血速度大于（）,1,大量输血规范？成分、比例、顺序、速度,死亡三角：低体温、酸中毒、,DIC,1,大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨,.,大量输血指导方案,J.,中国输血杂志,2012,25(07):617-621,病情演变,09-28 15:00,患者,SPO2,下降至,90%,，机械通气参数,IPPV,模式，,VT480ml,，,FIO2 40%,f18,次,/min,。,低效性呼吸的观察,气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及指脉氧的变化。,遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。,按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。,床头抬高,30-45,度，严格无菌操作原则。,氧合下降,90%,气胸？栓塞？,患者,SPO2,较前明显下降,呼吸机反馈参数,VT,有所下降,评估人工气道在位通畅,听诊左肺呼吸音偏低,处理措施,提高,FIO2,至,60%,急查胸片显示左侧气胸,立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式引流，可见气泡溢出及水柱波动。,如果发生肺栓塞，抢救预案？,休克严重并发症,-DIC,严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发,DIC,。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发,ARDS,。,感染的观察和预防,严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理,加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理,遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效,持续监测体温的变化,遵医嘱留取血培养、痰培养等,感染的观察和预防,该患者如何做？,床边换药,体温持续监测与抗生素使用时间的调整,并观察用药后的疗效,遵医嘱留取血培养、痰培养等,血栓,形成,血流,缓慢,高凝,状态,血管壁,损伤,预防并发症,下肢深静脉血栓,预防并发症,下肢深静脉血栓,避免行下肢静脉穿刺,健肢主动运动,弹力袜,预防并发症,压疮,卧气垫床、床单元干燥、平整,定时更换体位，合理使用三角枕,各班检查皮肤情况,病情演变,09-28,患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足趾有活动，双侧足背动脉搏动可，气管插管接呼吸机以,PSV,方式通气，去甲肾上腺素以,16ug/min,静脉泵入，心电监护示,HR,：,85,次,/,分，,BP152/79mmHg,，,SPO2 100%,，。输血量,1600ml,，每两小时尿量在,200ml,左右。,辅助检查,血常规,血红蛋白,g/L,白细胞,10*9/L,血小板,10*9/L,09-27 14,：,00,43,10.4,59,09-28 01,：,00,58,7.1,31,09-28 08,：,00,67,5.7,21,09-28 16,：,00,96,7.2,34,09-29 12,：,00,86,6.8,32,09-30 14,：,00,96,8.4,59,10-01 11,：,00,97,6.7,97,10-06 17,：,00,104,9.6,337,病情演变,10-02,拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳，心电监护示：,HR 61,次,/,分，,BP 140/80mmHg,SPO2 100%,，。,VSD,引流出淡血性液体。,10-06,在全麻下行右下肢扩创,+VSD,覆盖术。拔除左侧胸腔闭式引流管。,10-07,现患者神志清，精神可，经口进食，鼻塞吸氧,3L/min,，右下肢外固定中，,VSD,覆盖持续负压吸引中，双侧肢端温暖，动脉搏动可扪及，双侧足趾活动可。,Thank You !,谢谢,