外科第8版 十六 外科微创技术

*,单击此处编辑母版标题样式,赤峰学院附属医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科第8版 十六 外科微创技术,提 纲,概述,1,内镜技术,2,腔镜外科技术,3,介入治疗技术,4,第一节 概述,微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小程度，而又能取得最好的治疗效果。,现代观点认为在任何时候,(whenever),、任何领域,(wherever),中的任何诊疗措施,(whatever ),都应该贯彻微创的理念，优先考虑采用微创技术。,随着科学技术的不断发展，在过去的十数年间，微创技术得到了迅猛发展，广泛应用于消化系统、女性生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊治，并取得了显著效果,。,微创的基本要素,微创医学：,是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。,就是说：,微创并不仅仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终 ，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果。,微创外科,技术,内镜外科技术,腔镜外科技术,介入治疗外科技术,第二节 内镜技术,1795,年 德国人,Bozzini,（波兹尼）将细铁管插入病人直肠用以观察直肠病变，并于,1805,年提出了内镜设想。,1868,年 德国人,Kussmaul,（库斯茂）将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜 。,1932,年,Wolf,（沃夫）和,Schindler,（施德尔）合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为,Wolf - Schindler,式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元 。,1948,年,Benedict,（本迪克）在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值 。,1957,年,Hirschowitz,（希尔朔维茨） 和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生。,1983,年 美国公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃。,一 内镜技术的基本原理,内镜及腔镜的定义：,内镜：经自然通道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜。可分为硬质内镜（如膀胱镜）和软质内镜（如胃镜）。,腔镜：经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。,内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分,。,鼻腔镜,二 内镜下的诊疗技术,内镜下的诊疗技术：,包括染色、放大、造影、活检、高频电刀、超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。,电子染色内镜,-,NBI:,一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。用以提高早期癌的诊断率。,放大内镜：可将观察对象放大,60-170,倍。,上图为直肠上段微小进展期癌，直径约,0.9 cm,，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大,70,倍的图像。,胶囊,实时查看器,接收器及接收器腹带,应用专用软件,胶囊内镜：用以观察整个消化道系统。,超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断。可协助行内镜下穿刺活检。,小肠镜：用以观察小肠病变。,共聚焦激光显微内镜：,由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。,常规内镜,10X,无显微细节,放大内镜,100X,可见,隐窝,共聚焦内镜,1000X,可见,隐窝,细胞结构,三 内镜技术在外科临床的应用,内镜技术主要应用与以下治疗：,消化道出血的止血,消化道占位的内镜下治疗,胰胆疾病的治疗,泌尿外科疾病的治疗,良恶性狭窄的内镜治疗,消化道出血的止血,1.,内镜下注射药物止血,2.,内镜下硬化剂治疗：,静脉内注射,1,乙氧硬化醇。,3.,电 凝 止 血：通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。,4.,氩气血浆凝固术：氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。,7.,止血夹止血：,主要适合较粗的露出血管,直接夹在溃疡底部露出的血管上。,8.,曲张静脉套扎术,消化道占位的内镜下治疗,内镜下粘膜切除术：适应于,(1),对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断,;(2),切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、结肠息肉等。,内镜下胃息肉切除术,ERCP-,内镜下逆行胰胆管造影术：通过,ERCP,联合,EST,可治疗胆总管结石、,Oddis,括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。,正常胰胆管,胰胆疾病的治疗,取出石术,插管造影显示胆总管结石,以混合电流切开至乳头,上方帽状皱壁 （,EST,）,结石,急性化脓性胆管炎的,ERCP,鼻胆管引流术,Oddis,括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗,胆总管狭窄的塑料内支架治疗,泌尿外科疾病的治疗,约,90%,的泌尿外科疾病可通过内镜来完成。尤其是泌尿系结石，可利用经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜等通过气压弹道、超声、激光等等方法碎石。常用的为钬激光治疗前列腺增生、肿瘤切除术、碎石等。,组织粉碎器,钬激光发射器,前列腺电切术,钬激光碎石,良恶性狭窄的内镜治疗,强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂。,食管狭窄的球囊扩张术,贲门失弛缓症水囊扩张治疗,食管癌晚期支架置入术,三 腔镜外科技术,1901年德国的,Kelling,（柯林格）用膀胱镜观察狗腹腔,1910年瑞典的,Jacobaeus,（雅各贝乌斯）用腹腔镜观察人腹腔,1928年德国的,Kalk,（考克）用腹腔镜作肝穿刺活检,1938年匈牙利的,Veress,（斐瑞斯）发明弹簧安全气腹针,1963年德国的,Semm,（西姆）设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术,1987年法国的,Mouret,（莫雷）腹腔镜下切除胆囊,1991年2月，云南曲靖医院荀祖武开始我国第一例腹腔镜手术,腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,腹腔镜基本知识,项目内容,摄像头与数模转换器,腹腔镜,零度镜,30,度镜,显示器,腹腔镜图象显示与存储系统,冷光源,戳卡,钛夹,CO2,气腹系统,抓钳,弯形分离钳,弯形剪,定钩 取石钳,施夹器,穿刺针,单极电凝,双极电凝,活体组织钳,无损伤钳,有齿抓钳,腹腔镜手术分离与止血设备,设备名称,优点,缺点,可选用品牌,超声刀,分离,止血,耗材昂贵,强生,、,Olympus,泰科、西塞尔,电工作站,一机多能,无一能精,ERBe,Ligasure,分离,止血,精细分离差,慢,泰科,双极电凝,止血,超声刀的后盾（早期）,单极电凝钩、剪,分离,止血,副损伤大,威利、,MGB,、,ERBe,PK,刀等,双极电凝的变种,腹腔镜基本技术：建立气腹、腹腔镜下止血、分离与切开、缝合、标本取出。,建立气腹,超声刀止血,切开与分离,缝合,标本取出,腹腔镜外科手术适应症及常用手术,腹腔镜手术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科、胸外科。,普外科：,1,、胆囊切除术,2,、胆总管探查术取石,3,、肝包虫内囊摘除术,4,、肝囊肿开窗引流术,5,、胃大部切除术、胃癌根治术,6,、肠切除术、结直肠癌根治术,7,、阑尾切除术,8,、疝修补术,9,、肝叶切除术,10,、胰十二指肠切除术,11,、甲状腺瘤切除术,妇科：,1,、异位妊娠取胚术,2,、卵巢囊肿切除术,3,、子宫肌瘤切除术,4,、宫颈癌根治术,5,卵巢癌根治术,泌尿外科：,1,、肾上腺切除术,2,、肾切除术,3,、肾囊肿去顶术,4,、肾盂成形术,5,经皮肾镜取石术,胸外科：,1,、纵隔肿瘤切除术,2,、肺叶切除术,3,、肺大疱切除术,腹腔镜手术并发症,与,CO2,气腹相关的并发症：心输出减少、酸中毒等,血管损伤：腹腔大血管、腹壁血管,内脏损伤：腹腔内脏器,腹壁并发症：皮下气肿、血肿等,LC,是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、最具代表性的手术。,腹腔镜下胆囊切除术,腹腔镜下胆囊切除术,第四节 介入治疗技术,介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、,CT,、,MRI,、和,X,线透视等影像诊断设备的指导下，采用直接穿刺或,Seldinger,（赛丁格）介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。,原理：,在影像设备的引导下，经介入导管到达靶器官，从而注入药物或引流，以提高治疗效果，减少副作用。,分为经血管介入放射学：,非经血管介入放射学：,介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺针,穿刺针,导丝,金属钢圈,Seldinger,穿刺方法,介入治疗辅助设备,非血管途径介入（,X,线、,CT,或超声引导）,经皮经肝穿刺胆道外引流术,经皮穿刺置入式微波组织凝固治疗技术和射频消融技术,超低温冷冻技术,经皮无水乙醇注射治疗,经皮穿刺置管引流术,血管内介入,血管内药物灌注术：溶栓,动脉内化疗栓塞术：肿瘤,动脉栓塞术：出血、肿瘤,经皮血管腔内血管成形术,经颈静脉肝内门体静脉分流术,血管支架放置术,血栓取出术,心血管瓣膜成形术：瓣膜狭窄,血管内导管药盒系统置入术,介入治疗相关并发症：,出血、血肿、血管内膜损伤、假性动脉瘤、造影剂过敏、穿刺组织或脏器损伤、感染扩散、肿瘤种植等。,介入放射学虽然还很年轻，但是已经显示了它强大的生命力，具有不可估量的发展前景。,Thank You !,谢谢观赏！,2020/11/5,67,