发热病理机制

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,发热病理机制,本章要求,掌握：发热激活物，内生致热源的概念及发,热的机制；发热各期热代谢的特点。,熟悉：发热时，机体功能代谢的变化；发热,防治的病理生理基础。,第一节 概述,临床概念：,体温升高（超过,0.5,）时，就称为发热。,生理性,发热分为 体温升高,.,病理性,1,、生理性体温升高,伴随着某些生理活动出现的体温上升。如月经前期、心理性应激、剧烈运动等。,2,、病理性体温升高,（,1,）过热,(hyperthermia),：,体温调控障碍,(,产热过量或散热受阻,),使体温超过调定点。如甲亢、中暑、广泛鱼鳞癣等,是被动性体温升高。,（,2,）发热,(fever),：,致热原作用，使体温调定点上移引起的体温在高水平上的调节。 是调节性体温升高。,月经前期,生理性体温升高 剧烈运动,体温升高 应激,发热（调节性体温升,病理性体温升高 高，与,SP,相适应）,过热（被动性体温升,高，超过,SP,水平）,第二节 病因和发病机制,发热激活物,EP,细胞,EPs,体温调定点上移,产热 散热,体温升高,一、发热激活物,是激活产生内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质,包括外致热原（,exogenous pyrogen,）和某些体内产物。,外致热原,(exogenous pyrogen),来自体外的发热激活物,细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌,病毒,真菌,螺旋体,疟原虫,葡萄球菌,链球菌,白喉杆菌,致热成分：全菌体，外毒素,可溶性外菌素 致热外毒素 白喉毒素,（,1,）革兰阳性菌,细菌,（,2,）革兰阴性菌,大肠杆菌,淋球菌,致热成分：脂多糖,(LPS),或称,内毒素,(endotoxin,ET),O-,特异侧链,核心多糖,脂 质,A (Lipid A):,致热性和毒性的主要成分,细菌,内毒素、外毒素的比较,种类,外毒素,内毒素,来源,革兰阳性菌及部分革兰阴性菌,革兰阴性菌,存在部位,活菌分泌或细菌溶解后散出,细胞壁成分、细菌裂解后释出,化学成分,蛋白质,脂多糖,稳定性,差,、,60,80 30,分钟破坏,好,、,160 2,4,小时破坏,毒性作用,强、对机体组织器官有选择性，引起特殊临床表现,较弱、各种内毒素作用大致相同，引起休克，发热，,DIC,等,抗原性,强，能刺激机体形成抗毒素，,弱，能刺激机体形成抗体，但无中和作用，,病 毒,致热成分：全病毒体及所含的,血细胞凝集素,流感病毒,SARS,麻疹病毒感染,真 菌,致热成分：全菌体及所含的,荚膜多糖和蛋白质,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,螺旋体,致热成分：代谢裂解成分和外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,疟原虫,致热成分：裂殖子和疟色素,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,体内产物,1,、抗原抗体复合物,2,、类固醇,二,.,内生致热原（,EP,）,产,EP,的细胞在,EP,诱导物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。,发热激活物,IL-1,TNF,INF,IL-6,EPs,单核巨噬细胞,其它细胞,肿瘤细胞,脂肪细胞？,脂肪细胞能分泌包括,IL-1, TNF-,在内的众多,cytokine,肥胖患者体温较正常人高,三、发热时的体温调节机制,正调节中枢,负调节中枢,视前区,-,下丘脑前部,(POAH),冷敏神经元 兴奋产热,热敏神经元 兴奋散热,中杏仁核，腹中膈，弓状核,体温调节中枢,致热信号传入中枢的途径,通过下丘脑终板血管器,(via organum vasculosum laminae terminalis, OVLT),通过刺激迷走神经,(via stimulation of vagus nerve),经血脑屏障直接进入,(direct entry through blood-brain barrier),三、发热时的体温调节机制,发热中枢调节介质,无论,EP,能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示,EP,需要通过一定中介才能引起发热。,EP,调定点上移,？,三、发热时的体温调节机制,前列腺素,E (PGE),PGE,注入动物脑室引起发热，潜伏期比,EP,短,EP,诱导发热期间，动物,CSF,中,PGE,水平升高,PGE,合成抑制剂解热的同时也降低了,CSF,中,PGE,水平,Na,/Ca,2,比值,脑室内灌注,Na,升高体温，,Ca,2,降低体温,EP,先引起体温中枢内,Na,/Ca,2,比值升高，促使体温调,定点上移,环磷酸腺苷,(cAMP),促肾上腺皮质激素释放素（,CRH,）,一氧化氮（,NO,）,三、发热时的体温调节机制,热限的存在,Fever,时体温很少会超过,41 C,，为什么？ 机体存在一个负反馈调节机制（,Negative Feed-Back Mechanism),阻止体温无限上升。,发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为内生致冷原。（,endogenous cryogen),三、发热时的体温调节机制,内生致冷原,精氨酸加压素,(AVP),：视上核与室旁核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。,-,黑素细胞刺激素,(-MSH),：室旁核分泌,CRH a-MSH,发热激活物,单核细胞,EP,下丘脑,体温调节中枢调定点上移,Na,+,/Ca,2+,cAMP ,PGE,2,皮肤血管收缩,骨骼肌紧张、寒战,散热,产热,体温上升,AVP,-MSH,三、发热时的体温调节机制,发热的时相,三、发热时的体温调节机制,体温上升期,症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白,关系：体温调定点上移，中心温度,散热，体温上升,体温上升期,高峰期,症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热,关系：中心体温与上升的调定点水平相适应,特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡,高峰期,退热期,症状：皮肤血管舒张、出汗,关系：体温调定点回降，中心温度,调定点,特点：散热,产热，体温下降,退热期,第三节 代谢与功能的改变,一、物质代谢的变化：,发热时，产热；体温升高使基础代谢率（体温每升高,1,，基础代谢率提高,13%,）， 机体分解代谢明显，物质消耗。,一、物质代谢的改变,糖代谢：糖分解代谢，糖原贮备，乳酸。,脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮血症消瘦。,蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡。,维生素代谢,:,消耗增多；特别是维生素,B,和,C,。,水、电解质代谢,:,体温上升期,:,尿量明显减少。,高热持续期,:,皮肤、呼吸道水分蒸发,。 体温下降期,:,尿量恢复、大量出汗。,（一）糖代谢：,1,、,能量消耗肝糖原、肌糖原分解糖,原储备。,2,、氧债,(oxygen debt),：寒战时肌肉活动量加,大，对氧的需求大幅度增加，而摄氧相对,不足氧债。,此时肌肉活动所需的能量大部分依赖糖酵解供给，乳酸生成。,（二）脂肪代谢：,1,、能量消耗,2,、糖原储备,3,、营养摄入 脂肪分解脂肪氧,4,、交感,-,肾上腺髓 化不全酮血症、,质系统兴奋性 酮尿症。,（三）蛋白质代谢：,高体温,发热 蛋白质分解尿氮,EP,（,2-3,倍） 负氮平衡。,（,四）水、盐及维生素代谢：,高热期：排尿,Na,+,、,Cl,-,在体内潴留。,退热期：尿量大量出汗,Na,+,、,Cl,-,排出,低钠血症。,发热易导致脱水：,高热期因皮肤、呼吸道蒸发,饮水不足,脱水,退热期若大量出汗,二、生理功能改变,（,一）中枢神经系统功能改变,主要表现：,1,、头痛、头晕，机制不明。有时有谵语、,幻觉。,2,、小儿高热可引起抽搐（热惊厥），可能,是,CNS,发育不全。,3,、发热常伴睡眠（,IL-1,有诱导睡眠作用）,（二）循环系统功能改变,窦房结兴奋性,血温升高 心率,交感系统兴奋性,CO,心肌收缩力,(,一般体温每升高,l,，心率每分钟增加,18,次,) (,但心率超过,150,次,/,分时，心输出量反而下降,),。,体温上升期：,外周血管收缩,Bp,轻度。,心率、心肌收缩力心脏负担,甚,至诱发心力衰竭。,退热期：,外周血管扩张，大量出汗使循环血量,BP,，严重时可发生低血容量性休克。,长期慢性发热营养不良。致热原毒性作用心肌损伤。,（三）呼吸功能改变：,血温提高呼吸中枢对,CO,2,的敏感性,发热,呼吸,代谢酸性产物、,CO,2,生成 加深,加快，散热，,CO,2,呼出。,（四）消化功能改变,1,、交感神经兴奋性及脱水、致热原的,毒性作用消化液分泌、消化道蠕,动消化不良、食欲减退、腹胀和,便秘。,2,、发热酶活性,三、防御功能改变,发热对机体防御功能的影响，既有有利的一面也有不利的一面。,（一）抗感染能力的改变,一些研究表明：高温 、,EP,可增强机体抗感染能力。,发热是否使免疫细胞功能加强，尚有争议。,（二）对肿瘤细胞的影响：,发热时产生的大量,EP,（,IL-1,、,TNF,、,IFN,）可在一定程度上抑制或杀灭肿瘤细胞。肿瘤细胞对热难以耐受，发热疗法已被用于肿瘤的治疗。,（三）急性期反应,(acute phase response),机体在细菌感染和组织损伤时出现的一系列急性时相反应。主要包括急性期蛋白合成增多、血浆微量元素浓度改变及白细胞计数的改变。,急性期反应是机体产生的一系列防御反应中的一种。中等程度的发热有利于提高宿主的防御功能，但高热可能产生不利的影响。,第四节 防治的病理生理基础,一、治疗原发病,二、发热的一般处理,（一）,对尚未查明病因的非高热患者，不要,冒然退热，以免延误诊断。,（二）注意补充营养和纠正水、电解质和酸,碱平衡紊乱。,三、必须及时解热的病例,（一）高热（,40,）病例都应尽早解热，,尤其是小儿，容易诱发热惊厥。,（二）心脏病患者，高热易增加心脏负担、,诱发心衰，应及早解热。,（三）妊娠期妇女也应及时解热,1,、发热和过热有致畸胎的危险。,2,、妊娠中、晚期，循环血量增多，发热加重,心脏负担，可诱发心衰。,（四）解热措施：,1,、药物解热：,（,1,）化学药物：水杨酸盐类。,（,2,）类固醇解热药：糖皮质激素。,（,3,）清热解毒中药。,2,、物理降温：冷敷：酒精擦浴、冰帽或冰,袋。,谢谢,