外科病人营养代谢

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科病人营养代谢,本 课 教学要求,1 掌握肠内营养的基本内容 和方法,2 掌握肠外营养的基本内容和方法,3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程,。,机体营养代谢的几个基本概念,氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。,体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。,机体营养代谢的几个基本概念,在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。,正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.蛋白质的日需量0.8-1.0g/kg.d.应急、创伤时增加。,常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。,应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。,第一节人体的基本营养代谢,一 蛋白质及氨基酸代谢,必需氨基酸（EAA）,非必需氨基酸（NEAA）,NEAA与EAA同等重要,谷氨酰胺（Gln）作用,1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重,要能源物质，促进细胞增殖。,2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。,3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏,障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率,下降导致脂肪肝,精氨酸,1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋,白质合成,2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合,的细胞的能源,支链氨基酸（BCAA）,（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）,能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱,失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,蛋白质合成影响因素：,氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等,蛋白质分解影响因素：,胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等,蛋白质分解刺激因子：,许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF,正常机体蛋白质参数,总量： 70kg男性10-11kg,转换率：为3%/d（250300g/d）;粪排仅1g/d,合成量：约250g/d,肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g,血红蛋白 8g 白细胞 20g,需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d),二 能量储备及需要,储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d,蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备,脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg,基础能量消耗（BEE）/d, 公式计算,男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A, 简易计算,104.6kj(25kcal)/kg体重/d,三 营养状态的评定,人体测量,体重低于标准体重的15%,营养不良 三头肌皮皱厚度(男10mm,女13mm),上臂周径(男20.2cm,女18.6cm),后两项35 28 34 21 27 21,周围血淋巴细胞计数,反映机体免疫功能,1500提示营养不良。,氮平衡试验,输入氮量出氮量（24小时尿素氮量)23g,临床应用中的几个常用数值,1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=,4,kcal，1g脂肪=,9,kcal,2、所需能量：1kcal=4.18KJ，,一般病人=,2030,kcal/kg/d，危重病人=,3040,kcal/kg/d,3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=g蛋白质,4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=,150/1,第二节饥饿、创伤后的代谢变化,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,血糖 饥饿时间延长 脂肪水解 尿素氮排出量,胰高血糖素后期2-4g/d 消耗机体蛋白质,生长激素,儿茶酚胺,加速糖原分解,使糖生成,机体组成的改变,水分丢失,大量脂肪分解,蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻,出现各器官功能受损，最终导致死亡,二 创伤、感染后的代谢变化,（一）神经内分泌反应：,创伤,丘脑,神经内分泌反应,交感神经系统兴奋,胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素,去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,（二）机体代谢变化,1 水、电解质及酸碱平衡失调；,2 高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约为104.6KJ(25-30KCal)Kg体重/d。, 创伤、感染时可增加2040%；, 大面积烧伤时可达50100%；, 通常择期手术的增幅在10%左右。,3 创伤时机体：, 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，, 蛋白质分解增加， REE时约为1.0-1.5g/Kg,热氮比为(125-150kcal):1g。尿氮排出出现负氮平衡, 糖异生过程活跃，脂肪分解明显,第三节 肠外营养,定义：,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.,一 、 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN),1 不能经口摄食超过7天,2 营养不良的术前准备,3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠,综合征、大面积烧伤,4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）,5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病,6 恶性肿瘤化疗、放疗期,相对禁忌证：,失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,应激状态下的应用原则,支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成。,减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。,蛋白的供给增至2-3g/kg.,非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。,二 肠外营养制剂,葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。,优点：, 来源丰富，价格低, 监测方便,缺点：, 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，, 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入 可,导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷, 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪,（二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml,是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT）,优点： 10%为等渗可经周边静脉输入，, 安全、无毒性，, 可应用于肝功能不良等特殊病人,(LCT:MCT = 1:1),（三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）,分平衡型、特殊型两类。,1 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大,多数病人。,2 特殊型：按不同疾病配方而成, 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少, 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA, 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽,(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,(四) 电解质,(五) 维生素,水溶性和脂溶性,(六) 微量元素,如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,(七) 生长激素,有明显的促合成代谢作用，由于费用昂,贵应用时要掌握指征。,三 全营养混合液,：,将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。,优点：,1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;,2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低,可经周边静脉输注;,3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养,素均匀，减少副反应;,4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（60kg),全量配方 ml kJ(kcal) N(g),25%葡萄糖1000 4180（1000）,20%脂肪乳 250 2090（500）,10%葡萄糖 500 836（200）,5%糖盐水 500 418（100）,复方氨基酸1000 9.4,全营养混合液的基本组成（60kg),部分量配方 ml kJ(kcal) N(g),25%葡萄糖500 2090(500),20%脂肪乳250 2090(500),5%糖盐水1000 836(200),复方氨基酸500 4.7,2250 5016(1200) 4.7,复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,四 肠外营养输注途径,：,1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持,不超过2周。,2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。,常需12-16h输完，也可24h滴注。,五 肠外营养的并发症：,分技术性、代谢性、感染性三大类。,技术性并发症：,穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神,经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,代谢性并发症：,1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺,乏(锌 铜)、必须脂肪酸缺乏;,2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;,3 肠外营养本身产生的并发症：,胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能,减退导致肠道菌群毒素移位;,感染性并发症：,导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用,及护理有关,六 肠外营养的监测,1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;,2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测,定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次;,3 肝功能能测定: 1次/1-2周;,4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白,蛋白 、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;,第四节 肠内营养,定义：,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,肠内营养的适应症,(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者,(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；,(3)上消化管梗阻或手术,(4)高代谢状态；,(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；,(6)术前准备和术后营养不良；,(7)短肠综合征；,(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。,肠内营养的禁忌症,(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,(3)短肠综合征早期,(4)高流量空肠瘘,(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎,(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况,(7)急性胰腺炎初期,凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,首选肠内营养,肠内营养的优点：,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白,在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症,促进肠蠕动的恢复,肠内营养制剂,有粉剂和溶液两种，浓度,24%,，能量,1kCal/ml,根据病情需要肠内营养制剂分二类：,1,以整蛋白为主的制剂：,蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；,碳水化合物源为麦芽糖、糊精；,脂肪源为：玉米油可大豆油；,溶液的渗透压约,320mmol/L,。适用于胃肠功能,正常者。,2 以蛋白水解产物为主的制剂：,蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸,碳水化合物源为低聚糖、糊精；,脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；,渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者,三 肠内营养的实施,途径：基本上经导管输入；,管道：胃管、空肠或胃造瘘管；,应用方法及要求：,1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 、全天总量2000ml.,输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹,泻。常用 输液泵控制速度；,3,适当加温,四 并发症防治,1 误吸,预防：输注时取半卧位；,输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。,2 腹胀腹泻：发生率约3-5%。,预防：输注时注意溶液速度、浓度；,因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给,予药物治疗,五 肠内营养适应症：,1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：,如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃,肠道疾病的重危病人；,2 胃肠道功能不良者：,如肠瘘、短肠综合征；,3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：,如糖尿病或肝肾衰竭者,外科营养原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),决定EN还是TPN,( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,复习思考题,一 肠内和肠外营养的基本内容 和方,法有哪些 ?,二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ?,Thank you!,谢谢！,