原发性肝癌2011928

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肝癌2011928,1.,掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，,AFP,诊断肝癌的标准，鉴别诊断,2.,熟悉肿瘤标记物、超声、,CT,、,MRI,、,X,线肝血管造影等对肝癌的诊断价值,3.,了解本病的病因、发病机制和防治原则,讲授目的和要求,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容,病因和发病机制,自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,病因尚未确定，可能因素有：,病毒性肝炎,：乙肝、丙肝,肝硬化,：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生,黄曲霉毒素,：黄曲霉毒素,B,1,饮用水污染,：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素,沟溏水,遗传因素,：,a,1,-,抗胰蛋白酶缺陷症,其他,：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫,微量元素：铜、锌,钼,HBV,和,HCV,与,PHC,的关系,HBV,PHC,患者，乙肝病毒标志物阳性,90%,（对照,15%,）、,30%,有慢性肝炎；肝癌高发区,HBsAg,阳性发生肝癌较阴性者高,650,倍；我国肝癌患者中单纯整合型,HBV-DNA,占,51.1%,，,HBV,的,X,基因可改变感染,HBV,的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关,HCV,我国,HCC,中,5%,8% HCV,阳性（对照,0,2%,）；日本：,HCV,与,HCC,的关系更为密切；,HCC,中很多病人为,HCV+HBV,感染,肝癌与肝硬化的关系,肝癌中,50%,90%,合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化,肝硬化病人合并肝癌可达,49.9%,，特别是大结节型肝硬化占,73.3%,国际上公认的公式,HBV 0r HCV,肝硬化肝癌,病 理,大体形态分型：,块状型,：,5cm, 10cm,称,巨,块型，,74%,结节型,：单结节、多结节和融合结节,5cm 22.2%,，常伴有肝硬化,弥漫型,：癌结节较小，弥漫分布，,1.2%,小肝癌,：,3cm,单个癌结节、或相邻两个癌结节之和,3cm,组织学类型：,肝细胞癌,（,HCC,）,90%,胆管细胞癌,（,CCC,）,10%,混合型,：罕见,转移途径,肝内转移,：肝内转移最早、最常见,门静脉,、肝静脉、胆管癌栓,肝外转移,：占,50%,血行转移,：肺、肾上腺、骨、肾、脑,淋巴转移,：肝门、主动脉旁、胰、脾、,锁骨上淋巴结,种植转移,：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期,亚临床肝癌,：无任何症状和体征，经,AFP,普查发现,自然病程,：,过去认为,3,6,月,现在认为至少,24,个月,AFP,亚临床临床症状晚期死亡,10,月,8,月,4,月,2,月,症 状,肝区疼痛,：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症,肝大,：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节,黄疸,：肝细胞受损或癌压迫胆道,肝硬化征象,恶性肿瘤的全身表现,：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质,伴癌综合症,：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征,转移灶症状,临床分期,I,期,：无症状和体征（亚临床期）,II,期,：介于,I,期与,III,期之间,III,期,：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,临床分型,单纯型,：临床和化验检查无肝硬化表现,硬化型,：有明显肝硬化的临床和化验表现,炎症型,：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或,ALT,明显增高,并发症,肝性脑病,：终末期表现，占死因,34.9%,上消化道出血,:,占死因,15.1%,肝癌结节破裂出血,：发生率,9%,14%,，约占肝癌死因的,10%,继发感染：,如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,肿瘤标记物的检测,1.,甲胎蛋白,（,-fetoprotein,，,AFP,）：,广泛用于,普查（早于症状出现前,8,11,月）、诊断、疗效判断、预测复发,检测方法,：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法,正常值,：,500g/L,持续,1,月,AFP200g/L,持续,8,周,AFP,由低浓度逐渐升高不降,排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性,：,PHC,分化程度、分泌时相、类型等,假阳性,：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,甲胎蛋白异质体,（,Fuc AFP),：用扁豆凝集素,LCA,亲和双向放射免疫电泳法，人体血清,AFP,可分成,LCA,结合型和,LCA,非结合型两种,AFP,异质体，两者占总量的比值因病而异，,PHC,结合型比值高于,25%,，良性肝病低于,25%,根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受,AFP,浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,及,r-GT ,：与,AFP,无关，在小肝癌阳性率为,78.6%,3.,异常凝血酶原（,AP,）,：放免法，,250g/L,（,+,），,PHC 67%,（,+,），良性肝病、转移性肝癌少数（,+,），对亚临床肝癌有早期诊断价值,4.,-L-,岩藻糖苷酶（,AFU),：,AFP,（）及小肝癌（,+,）,70%,5.,酸性同工铁蛋白（,AIF,）,、醛缩酶,A,（,ALD-A,）、,5-,核苷酸磷酸二脂酶同工酶,-,（,5-NPDV,）、碱性磷酸酶同工酶,I,（,ALP- I,）,B,型超声波,CT,平扫,+,增强,CT+,血管造影,CTA,（,CT-,Angiography,),：小于,1cm,小肝癌,CTAP,（经动脉门静脉成像）：,MRI,X,线肝血管造影,数字减影肝动脉造影（,DSA,）,核素扫描,单光子发射计算机断层仪（,SPECT,）,影像学检查,B,超,CT,MRI,DSA,其他检查,肝穿刺活检,腹腔镜检查,剖腹探查,诊断标准,肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作,AFP,测定和选作其他检查，争取早期诊断,肝癌高危人群（肝炎,5,年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，,35,岁以上）的定期随访,: AFP,结合超声显像检查每年,1,2,次,AFP,持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现,肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期,诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如,AFP500g/L,持续,1,个月或,AFP200g/L,持续,8,周，则可确诊,鉴别诊断,继发性肝癌,肝硬化,活动性肝病,（急、慢性肝炎）,肝脓肿,肝脏的非癌性占位性病变,：肝血管瘤、多囊肝、包虫病,邻近肝区的肝外肿瘤,：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,治 疗,手术治疗,：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：,诊断明确，病变局限于一叶或半肝,肝功能代偿良好，,PT,正常,50%,，无明显黄疸、腹水或远处转移,心、肺、肾功能良好,肝动脉栓塞化疗,（,TACE,）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,TACE,示意图,导管,股动脉,腹主动脉,腹腔干,肝癌,物理治疗,：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融,放射治疗,：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高,导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗,中医中药,综合治疗,并发症的治疗,：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,预 后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素,小肝癌根治性切除者,5,年存活率可达,69.4%,姑息性切除术,5,年存活率,12.5%,药物治疗很少见生存,5,年者,瘤体小（,5cm,）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好,合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、,ALT,显著增加则预后差,中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防,防治病毒性肝炎,预防粮食霉变,改进饮水水质,二级预防,早期发现、早期诊断、早期治疗,复习思考题,1.,原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？,诊断本病的标准？诊断价值如何？,3.,本病的分型、分期。,4.,原发性肝癌的并发症有哪些？,5.,肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。,谢谢！,