外科护理学第30章胸部损伤病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科护理学第30章胸部损伤病人护理,学习目标,1.掌握,反常呼吸运动、连枷胸、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸等,概念,各种,胸部损伤疾病病人的,护理措施,胸腔闭式引流的护理措施,学习目标,2.熟悉：,肋骨骨折的处理原则,区别闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床表现及处理原则,心脏损伤的病因及临床表现,3.了解：,胸部伤的解剖和病理生理,教学内容,第一节 概述,第二节 肋骨骨折,第三节 气胸,第四节 血胸,第五节 心脏损伤,胸部损伤,（chest trauma or thoracic trauma）,大约占全身创伤,的1/4，,其危害程度在创伤中占重要位置,。,第一节 概 述,一、解剖生理,胸壁:,骨性轮廓+肌肉+皮肤,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。由胸椎、胸骨及连在其上,胸膜及胸膜腔,胸腔内由胸膜覆盖,胸腔及胸腔内器官,左肺间隙+右肺间隙+纵隔,转载自医学影像解剖精品课程,一、解剖生理,转载自医学影像解剖精品课程,二、病因与分类,1.根据损伤暴力性质,：钝性伤、穿透伤,2.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通,：,三、病理生理,1.,闭合性损伤,轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折,重者：胸腔内器官或血管损伤,注意：早期易,误诊或漏诊,，大多数,不需要开胸手术治疗,。,2.开放性损伤,损伤器官、血管，严重者呼吸、循环功能衰竭。,一部分穿透性损伤的病人,需要开胸手术,。,三、临床表现,1.症状（4个）,胸痛,是主要症状。常位于伤处，呼吸时加重。,呼吸困难,原因:疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。,咯血,因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺水肿及毛细血管出血，可咳泡沫样血痰,休克,胸腔内大出血 循环血量减少,张力性气胸 静脉回流受阻,开放性气胸 纵隔扑动,心包出血 心脏压塞,疼痛和继发感染,三、临床表现,2.体征,望：胸壁表面、运动情况,触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等,叩：积气鼓音、积液浊音,听：呼吸音减弱或消失,三、临床表现,1.实验室检查,血常规,2.影像学检查,胸部,X,线检查,3.诊断性穿刺,胸膜腔或心包腔,诊断,性穿刺,四、辅助检查,五、诊断要点,1.外伤史、临床表现,2.穿刺,对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。,线片,可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等。,抢救生命,修复损伤的组织器官及恢复生理功能,1.院前急救：基本生命支持+,急救处理,（1）张力性气胸：胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。,（2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口,（3）连枷胸：呼吸困难予以人工呼吸。,2.院内处理：非手术治疗+手术治疗,六、处理原则,（1）非手术治疗,保持呼吸道通畅,维持有效血容量,镇痛和预防感染,（2）手术治疗,剖胸探查,指征,：,心脏大血管损伤；严重气管和支气管损伤或肺裂伤；胸腔内进行性出血；胸腹联合伤；大面积胸壁损伤；胸内存留较大异物。,六、处理原则,浮肋,真肋,假肋,返回,第二节 肋骨骨折,指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。,易发生于,第,47,肋骨,。,警惕,腹内脏器和隔肌损伤。,肋骨骨折,一、病 因,1.,外来暴力,直接暴力：直接作用于骨折部位,间接暴力：胸部受挤压,2.,病理因素,恶性肿瘤肋骨转移,严重骨质疏松,二、病理生理与分类,1.,根据骨折断端是否与外界相通分为,开放性肋骨骨折,闭合性肋骨骨折,2.,根据损伤程度肋骨骨折又分为,单根单处肋骨骨折,单根多处肋骨骨折,多根单处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,：反常呼吸运动,反常呼吸运动,“,反常呼吸运动,”,导致通气不足和,CO,2,潴留；,还可引起,“,纵隔扑动,”,，造成循环功能紊乱。,多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。此类胸廓称为,连枷胸（flail chest）。,反常呼吸运动,三、临床表现,1.症状,局部疼痛,咯血,呼吸困难,、发绀或休克,2.体征,胸壁肿胀、可有畸形,反常呼吸运动,四、辅助检查,1.实验室检查,血常规：血红蛋白、血细胞比容下降,2.影像学检查,胸部X线：骨折断端错位、气胸,CT,：肋骨骨折,五、处理原则,1.闭合性肋骨骨折,固定胸廓，处理反常呼吸：,单根单处骨折：弹性胸带/多带条胸带或宽胶布条进,行叠瓦式固定。,多根多处骨折：牵引固定。,镇痛,建立人工气道,预防感染,2.,开放性肋骨骨折,清创与固定,闭式胸腔引流,六、常见护理诊断/问题,1.气体交换障碍,与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。,2.急性疼痛,与胸部组织损伤有关。,3.潜在并发症,肺部和胸腔感染。,七、护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理,1.维持有效气体交换,2.减轻疼痛,妥善固定胸部,镇痛,病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁,3.病情观察,4.术前护理,七、护理措施,（二）术后护理,1.病情观察,2.防止感染,监测体温变化,减少并发症,及时更换创面敷料,七、护理措施,（三）健康教育,合理饮食,休息与活动,用药指导,定期复查,胸膜内积气称为气胸。,-,根据胸膜腔的压力情况，可分为：,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,第三节 气 胸,一、病因,1.闭合性气胸：,多发于肋骨骨折。,2.开放性气胸：,多见于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。,3.张力性气胸：,由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。,第三节 气 胸,二、病理生理,1.闭合性气胸,气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消,但胸腔内压低仍低于大气压,使,患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和交换功能。,二、病理生理,2.开放性气胸,胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，,外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔,。,纵隔扑动,纵隔扑动,纵隔扑动,(mediastinal flutter)：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动。,纵隔扑动,影响静脉回流，,循环严重功能障碍,含氧低的气体,重复交换，缺氧,二、病理生理,3.张力性气胸,由气管,、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且,形成活瓣,，气体随每次吸气从裂口进入胸膜腔，呼气时裂口活瓣关闭，,气体不能排出,。,张力性气胸和纵隔、皮下气肿,三、临床表现,1.闭合性气胸,症状,胸闷，胸痛，重者呼吸困难,体征,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失,2.开放性气胸,症状,呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克,体征,颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱,三、临床表现,3.张力性气胸,症状,极度呼吸困难,、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克等。,体征,患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，呼吸音消失；气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。,三、临床表现,四、辅助检查,1.影像学检查,（1）,闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷、胸膜腔积气。,（2）开放性气胸：显示患侧胸腔大量积气、肺萎陷，气管,和心脏等纵隔内器官向健侧移位。,（3）张力性气胸：显示胸腔严重积气、肺完全萎陷，气管,和心脏等纵隔内器官向健侧移位。,2.诊断性穿刺,张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯,五、处理原则,（一）胸腔闭式引流,适应证,中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸,胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者,剖胸手术后引流,置管位置,排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙,排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙,脓胸：通常选择脓液积聚的最低位,五、处理原则,胸管种类,用于排气：管径为,1cm的塑胶管,用于排液：管径为,的橡皮管,操作步骤：,消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接,胸腔闭式引流操作,水封瓶,波动度,cm,35/810,落差,60cm,深度,3cm,普通的胸腔闭式引流,水封瓶,调压瓶,持续漏气：,增加,-,调压瓶,进行负压吸引,负压装置,或,吸引机,漏气多闭式引流+负压吸引,液多加容量瓶双瓶引流,水封瓶,容量瓶,三瓶负压吸引,水封瓶,容量瓶,调压瓶,负压装置,或,吸引机, 20 cm H,2,O,胸腔引流管：护理 & 拨管指征,护理原则：,观察：,1.是否通畅，2.标记液面，3.记录液量、性状,护理：1.理顺管路，2.疏通管口,换瓶：1.无菌操作，2.防止漏气,拨管指征：,引流完成（,2448Hr后气液流尽或液体50ml/d，术后48Hr）,肺扩张良好（X,光、查体 、夹管试验）,五、处理原则,（二）不同类型气胸的处理,六、护理评估,1.术前评估,健康史：一般状况；受伤史；既往史,身体状况：局部；全身；辅助检查,心理-社会状况,2.术后评估,术中状况,生命体征,心理-社会状况,七、常见护理诊断/问题,1.气体交换障碍,与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关,2.急性疼痛,与组织损伤有关,3.潜在并发症,胸腔或肺部感染,九、护理措施,1.非手术治疗护理/术前护理,现场急救,保持呼吸道通畅,缓解疼痛,动态观察病情变化,预防感染：破伤风抗毒素、抗生素,术前护理：输液管理、术前准备,十、护理措施,2.术后护理,（1）病情观察,（2）呼吸道管理,（3）,胸腔闭式引流的护理,保持管道密闭性,严格无菌技术操作，防止逆行感染,观察引流，保持通畅,拔管护理,十、护理措施,（,4）并发症观察与护理,切口感染,肺部感染及胸腔内感染,（5）基础护理,十、护理措施,3.健康教育,有效咳嗽、咳痰,功能锻炼,定期复诊：肋骨骨折病人术后,3个月复查X线,检查,十一、护理评价,通过治疗与护理，病人是否：,1.呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等,2.疼痛减轻或消失,3.并发症得到有效预防或控制,指胸膜腔积血,血胸与气胸可同时存在，称为血气胸,血气胸,第三节 血胸 （Hemothorax）,血胸来自三系、预后相关,肺血管出血,：血压低可自止，引流法治愈率,50%,。,体循环出血,：血压高难自止，常需手术。,心脏大血管出血,压力高管腔大出血凶猛,迅速出现失血性休克循环衰竭,必须立即破胸手术抢救,概 况,一、病 因,多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。,二、病理生理,积血压迫,肺萎陷,+,纵隔向健侧移位,呼吸功能障碍,呼吸衰竭,大量出血,失血性休克,循环功能衰竭,血液凝固,凝固性血胸,细菌繁殖,血胸,脓胸,机化性血胸,二、病理生理,循环系统,血容量丧失失血性休克（单纯/,进行）,呼吸系统,肺部受压，通气障碍,胸腔积血,凝固极化感染,血胸分期,血胸分期,出血期（急性血胸 ）早期,单纯（静止）性血胸,进行（活跃）性血胸,凝固机化期,凝固期血胸（后期）,机化期血胸（晚期）,血胸感染脓胸,血胸分型,类型的概念：,单纯性血胸，含义，来源,进行性血胸，含义，来源，特征,量的概念（不精确）,少,中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野,血胸的计量 1500,三、临床表现,症状体征,失血体征,呼吸体征,循环体征,进行性血胸表现,体征,：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化,化验,：Hb, RBC, 进行性下降,检查,：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大,治疗反应,：输血输液无法维持 / 或反复下降,引流,：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h),四、辅助检查,1. 实验室检查,血常规,2. 影像学检查,胸部,X线,胸部B,超,3. 胸膜腔穿刺,五、处理原则,1.非进行性小量血胸：,不必穿刺抽吸，可自行吸收。,2.中、大量血胸：,早期行胸膜腔穿刺抽吸。,3.进行性血胸：,开胸探查。,4.凝固性血胸：,手术清除积血和血凝块。,六、常见护理诊断/问题,1.外周组织灌注无效,与失血引起的血容量不足有关。,2.气体交换障碍,与肺组织受压有关。,3.潜在并发症,感染。,七、护理措施,1.术前护理,现场急救,动态观察病情变化,维持有效循环血量和组织灌注量,七、护理措施,2.术后护理,血流动力学监测,维持呼吸功能,预防并发症,七、护理措施,3.健康教育,休息与营养,呼吸与咳嗽,自我保健,第五节 心脏损伤,一、钝性心脏损伤,（一） 病因,直接暴力：方向盘、重物等撞击,间接暴力：高处坠落、突然加速或减速等,（二）病理生理,心肌挫伤：轻者仅心外膜至心内膜下心肌出血 重者心内结构损伤,心脏破裂,一、钝性心脏损伤,（三）临床表现,症状：中、重度可出现胸痛、心悸等症状,体征：心包摩擦音,（四）辅助检查,实验室检查,心电图检查,超声心动图,一、钝性心脏损伤,（五）处理原则,1.非手术治疗,卧床休息,严密观察病情,补充血容量,吸氧,有效镇痛,2.,手术治疗：,根据病人情况，全麻下手术。,二、穿透性心脏损伤,（一）致伤原因,火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）,医源性损伤,（二）好发的穿透部位,右室,、左室、右房、左房、间隔、瓣膜,（三）病理生理,心包裂口开放，出血外溢，病人迅速发生低血容量性休克,心脏压塞,急性循环衰竭,（四）临床表现,心包裂口大小 引流情况,出血速度,心包填塞型,失血休克型,伤后时间长短,出血量,亚临床期,(,型,) ,临床期,濒死期,(,型,),临床型,=,传统分型,（五）临床表现,心包填塞型,致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小,Beck,三联征,：静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小,解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命,失血休克型,致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大,失血性休克：裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔,即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低,（六）辅助检查,影像学检查,心包穿刺,（七）处理原则,1. 有心脏压塞或失血性休克者，立即行开胸手术。,2. 医源性心脏损伤者，立即终止操作，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝，行心包穿刺抽吸积雪，避免开胸手术。,（八）常见护理诊断/问题,1.,周围组织灌注无效,与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。,2.,急性疼痛,与组织损伤有关。,3.,潜在并发症,胸膜腔和肺部感染,。,（九）护理措施,1. 术前护理,急救,补充血容量,密切观察病情变化,缓解疼痛,抗感染,2. 术后护理,案例,李先生，42岁，3个小时前驾车被后车追尾，车辆翻入沟内，树枝刺入右胸部。伤后半小时由救护车送入院，病人主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率105次/分钟，BP 90/62mmHg，R26次/分钟。右胸壁一直径约3cm树枝刺入但未闻及空气出入的声音，右侧胸腔积气，气管、纵隔略向左移位，右胸壁异物。次病人初步诊断为开放性胸外伤、开放性气胸、多根多处肋骨骨折。,问题,针对以上情况，现场应采取哪些,急救措施,？,该病人主要的,护理诊断/问题,有哪些？,对该病人应制定哪些主要的,护理措施,？,谢谢大家！,结 语,