围手术期营养支持

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期营养支持,病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。,1.营养状况的评估,1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。,即：,理想体重百分比,患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？,2.体重与身高,理想体重=身高（cm）-105,理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%,平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%,3.细胞总体（BCM）测定,4.机体脂肪储存测定,5.机体蛋白质状态测定,1,躯体蛋白测定：,上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度,正常平均值：男性为，女性为。,2 内脏蛋白测定：,3,肌酐身高指数：,肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%,6.氮平衡监测：,总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数,肠内营养：转化系数,肠外营养：转化系数,总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失,总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮),氮平衡（03）=Nin-Nout,肌酐清楚率20%：,4）总能量消耗,总热卡=BEE*AF*SF,多数病人在,2030,cal/kg/天，高代谢状态,3040,cal/kg/天，镇静病人减少20%。,外科营养,-TPN,临床应用,数字,1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=,4,kcal，1g脂肪=,9,kcal,2、所需能量：，,一般病人=,2030,kcal/kg/d，危重病人=,3040,kcal/kg/d,3、蛋白需要量=,1,g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮蛋白质,4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =，非蛋白热/氮=,150/1,外科营养,-TPN,临床应用,“ALL IN ONE”主要组成,25%葡萄糖（占总热能的50%60%）,20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）,氨基酸（100ml含7克蛋白）,3%氯化钠50150ml,10%氯化钾5060ml,25%硫酸镁10ml,10%葡萄糖酸钙5ml,胰岛素,微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等),水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）,脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）,其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,举例,患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？,1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g,2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal,20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal,7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g,3：进一步调整,方法二,能全力（）：1000ml 供能=1500kcal,碳水化合物 184g 供能=735kcal,脂肪58.3g 供能=525kcal,蛋白质 60g 供能=240kcal,K：2g，Na：,另需：10%GS：500ml 供能=200kcal,20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal,7%氨基酸:250ml,10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺,肠内营养制剂的分类,1.,成分型,2.,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型：,维沃,平衡型：,百普力、百普素,平衡型：,安素、瑞素,疾病适用型,疾病适用型,肠内营养制剂的分类,3.,模块型,氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模块,糖类制剂模块,长链,/,中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；,较少影响胰腺外分泌系统；,较少刺激消化液分泌；,无渣；,不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；,所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；,容易被机体利用；,具有低渣；,仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，,可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；,可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；,可为减少液体量而提高能量密度；,可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型：,瑞代,肿瘤适用型：,瑞能,高蛋白型：,瑞高、瑞先、能全力,免疫增强型：,茚沛,肺病型：,易菲佳,肾病用复方-酮酸类似物：,开同,食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持,临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。,术后早期EN支持,： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。,免疫营养支持,： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、,-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。,注意要点,营养支持监测,：白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。,TPN时，若高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量。,施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的投入因加倍谨慎。,TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。,EN应注意循序渐进的原则，具体实施时宜以低浓度（低渗透压）、小容量、缓流速开始，以后逐日在增加。,谢谢大家！,结 语,