呕血便血腹痛黄疸

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呕血便血腹痛黄疸,消化道症状学,教学目的：,重点讲授,呕血、便血、腹痛、黄疸,的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。,教学要求1：,掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状；,熟悉呕血、便血的原因；,熟悉呕血出血量与活动性判断。,消化道出血,（gasteointestinal hemorrhage）,定义,：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为:,1、,上消化道出血,指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。,2、,下消化道出血,指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。,呕血(Hematemesis),定义：,是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道,出血，血液经口腔呕出。,病因,1、食管疾病：,食道,静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。,2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。,3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。,4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。,5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。,胃溃疡,食管静脉曲张,胃癌,1、呕血与黑便,2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。,3、,出血量的估计：,出血量占循环血容量,10以下时，患者无明显的临床表现；,出血量占循环血容量1020时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化；,出血量达循环血容量20以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状；,若出血量达循环血容量30,以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,临床表现,伴随症状,1上腹痛,中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；,中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。,2,肝脾肿大,脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；,肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血,AFP,阳性者多为肝癌。,3,黄疸,黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；,黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。,4,皮肤黏膜出血,常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。,5,头晕、黑朦、口渴、冷汗,提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。,6,其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。,在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。,*,呕血 问诊要点,1、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物,(,服用铁剂或食入动物血,),。,2、呕血的诱因：饮酒、饮食不节,3、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。,4、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：,出血量的判断,5、伴随症状,6、既往有无消化系统病史,呕血与咯血鉴别,思考题,1、呕血与咯血怎样相鉴别？,2、呕血的特点和临床意义 ？,下消化道出血,便血,Hematochezia,定义：,消化道出血，血液由肛门排出。,病因及临床表现,便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。,、鲜血便,：,病因,：,结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。,便后滴血,-,痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面,结肠炎症,-,血便、粘液脓血便,结直肠癌,-,也可排出脓血或粘液血便,小肠病变,-,水样血便,右半结肠癌,-,暗红色与粪便相混,、柏油样便：,上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，,由,于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。,原因：,上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,、隐血便：,消化道出血量少，每日在,5-10ml,以内的，不引起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为,隐血便,。,消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,伴随症状,1腹痛,慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；,上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；,腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；,腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。,2,里急后重,(tenesmus),即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松,。,提示为肛门、直肠疾病,，,见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,3发热,便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。,4全身出血倾向,便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。,5皮肤改变,皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。,皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。,6,腹部肿块,便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及,crohn,病等。,伴随症状,思考题,1、何谓柏油便？,2、何谓隐血便？,腹 痛,教学要求2：,掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点；,熟悉急慢性腹痛的定义、病因；,腹 痛 病 因,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为,急性,与,慢性,腹痛。,急 性 腹 痛,腹腔器官急性炎症：,急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等,2.,空腔脏器阻塞或扩张：,肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等,3.,脏器扭转或破裂：,肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等,急 性 腹 痛,4.腹膜炎症,：,胃肠穿孔、自发性腹膜炎,5.腹腔内血管阻塞,：,缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成,6.腹壁疾病,：,腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹,7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛,：,肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝,8.全身性疾病所致的腹痛,：,腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等,慢 性 腹 痛,1.,腹腔脏器的慢性炎症：,慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染,慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等,2. 消化道运动障碍,：,胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛,3.,胃、十二指肠溃疡,胃溃疡,X,线,慢 性 腹 痛,4.,腹腔脏器的扭转或梗阻：,慢性胃、 肠扭转,5.,脏器包膜的牵张：,实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢 性 腹 痛,6.,中毒与代谢障碍：,铅中毒、尿毒症等,7.,肿瘤压迫及浸润：,以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。,8.,胃肠神经功能紊乱：,胃肠神经症,腹痛发生机制,内脏性腹痛：,是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓,引起,。,疼痛,特点,：,疼痛部位不确切；,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；,常伴恶心、呕吐、出汗等。,腹痛发生机制,躯体性腹痛,：,是,由,来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。,疼痛,特点,：,定位准确；,程度强烈而持续；,可有局部腹肌强直；,腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,腹痛发生机制,牵涉痛,（referred pain）：,是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。,疼痛,特点：,疼痛定位明确，,程度剧烈，,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 ：,牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对,病变部位的判断,有一定帮助。,胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩,胛,痛,心绞痛牵涉至左上肢内侧,阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point）。,临 床 表 现,1.腹痛部位,r,egion,2.腹痛性质和程度,q,uality &,s,everity,3.诱发因素,p,rovocative-,p,alliative factors,4.发作时间和体位的关系,t,emporal characteristics,临 床 表 现,1.,腹痛部位 region,一般多为病变,所在部位,中上腹部：,如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,右上腹：,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹,McBurney点：,急性阑尾炎,脐部或脐周：,小肠疾病,左下腹部：,结肠疾病,下腹部：,膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,临 床 表 现,腹痛部位,region,弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,胃,：,病变压痛区,肝、胆 ：,病变压痛区,盲肠、阑尾 ：,病变压痛区,临 床 表 现,2,腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为,胃、十二指肠溃疡穿孔,。,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑,急性胃炎、急性胰腺炎,。,胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石,常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,临 床 表 现,阵发性剑突下钻顶样疼痛是,胆道蛔虫症,的典型表现。,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为,急性弥漫性腹膜炎,。,隐痛或钝痛多为,内脏性疼痛,，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。,胀痛可能为,实质脏器的包膜牵张,所致。,临 床 表 现,3,诱发因素,胆囊炎或胆石症,发作前常有进油,腻食物的病史；,急性胰腺炎,发作前则常有酗酒、,暴饮暴食史。,肝脾破裂,多有腹部受暴力史,临 床 表 现,4,发作时间与体位的关系,餐后痛,可能由于胆胰疾病、胃,部肿瘤或消化不良所致；,饥饿痛,发作呈周期性、节律性,明显者见于十二指肠溃疡；,胃粘膜脱垂病人,左侧卧位,可使,疼痛减轻；,临 床 表 现,十二指肠壅滞症患者,膝胸位或俯卧位,可使腹痛及呕吐等症状缓解；,子宫内膜异位者腹痛与,月经周期,相关；,卵泡破裂者发作在,月经间期,。,胰体癌患者,仰卧位,时疼痛明显，而,前倾位或俯卧位时,减轻；,反流性食管炎病人烧灼痛在,躯体前屈,时明显，而,直立位时,减轻。,常见腹痛疾病,伴 随 症 状,1. 腹痛伴,发热、寒战,者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。,2. 腹痛伴,黄疸,者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,3.,腹痛伴,休克,同时伴,贫血,者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；,无贫血,者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；,腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休克,如心肌梗塞 肺炎,4.腹痛伴,呕吐,者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。,5.腹痛伴,反酸、嗳气,：胃十二指肠溃疡、胃炎。,6.腹痛伴,腹泻,：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。,7.腹痛伴,血尿,：泌尿系结石。,问 诊 要 点,腹痛的起病情况,腹痛的部位,腹痛的性质和严重程度,腹痛的时间,腹痛的伴随症状,腹痛与年龄、性别、职业的关系,既往病史,小 结,腹痛的分类,腹痛的发病机制,腹痛的临床表现,思考题,牵涉痛的定义及临床意义是什么？,腹痛的分类及常见原因有哪些？,腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？,教学要求3,掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢,掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的临床表现与实验室特点,熟悉黄疸的分类及鉴别诊断,黄疸,黄疸,定义,黄疸(jaundice),是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的,症状和体征,黄疸,正常,隐性黄疸,血 清 胆 红 素 浓 度,34. 2,17. 1,1.7,巩膜黄疸 皮肤黄疸,胆红素的代谢,胆红素的,来源和形成,胆红素在血循环中的,运输,肝细胞对胆红素的,摄取、结合和排泄,胆红素的,肠肝循环,1.,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约,200250mg,80,8,5,%,：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,10,15,%,：其他物质（“旁路性”胆红素）,-,骨髓幼稚红细胞,-,肝内含有亚铁血红素的蛋白质,胆红素的形成,衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏，降解为血红蛋白（组织蛋白酶）(血红素+珠蛋白)（催化酶）胆绿素（胆绿素还原酶）胆红素,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白,(,血红素,),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,2.胆红素的运输,胆红素+白蛋白,血循环,中,胆红素-白蛋白复合物,游离胆红素,（,非结合胆红素,UCB,）,胆红素在血液中的转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素,-,白蛋白复合物,Alb,胆红素,3.胆红素在肝脏的代谢,1)摄取：肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z,载体,蛋白结合光面内质网的微粒体,2)结合：非结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,胆红素葡萄糖醛酸酯(,结合胆红素,conjugated bilirubin CB),3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,胆红素的摄取,肝窦,胆红素-白蛋白复合物,Disse间隙 肝细胞摄取,（载体介导膜转运）,胆红素+白蛋白,肝细胞 载体蛋白,Y,和,Z,胆红素-载体蛋白,Y/Z,胆红素的结合,肝脏,胆红素+ 葡萄糖醛酸,光面内质网,微粒体 葡萄糖醛酸转移酶,胆红素葡萄糖醛酸酯,胆红素葡萄糖醛酸酯：是,结合胆红素,CB,胆红素的排泄,肝脏,胆红素葡萄糖醛酸酯,高尔基复合体 主动运输,毛细胆管,细胆管,胆管,肠道 肠道细菌脱氢还原,尿胆原,（68-473,mol/L/日）, 80-90%氧化,粪便,粪胆素,排出,4.胆红素的肠肝循环,尿胆原,回肠末段或结肠,10-20%重吸收,肝门静脉回到肝内,尿胆原,大部分再转变 小部分经体循环,结合胆红素,尿胆素,胆汁排入,肠,内,肾,排出体外,“胆红素的肠肝循环”,6.8,mol/L/日,结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原,1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素,2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出,胆红素的肠肝循环,胆红素正常代谢示意图,两种胆红素的比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,明确以下几个问题,非结合胆红素,也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素,结合胆红素,为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素,尿胆原尿胆素（随尿液排出）,尿胆原粪胆素（随粪便排出）,黄疸分类,按病因学分类,按胆红素性质分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,病因、发生机制及临床表现,一按病因学分类,1、溶血性黄疸,2、肝细胞性黄疸,3、胆汁淤积性黄疸,4、先天性非溶血性黄疸,黄疸的分类：依发生部位,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性,/,溶血性黄疸,肝后性,/,阻塞性黄疸,肝内,/,肝外阻塞性,溶血性黄疸,病因：,先天性溶血性贫血，,如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症,后天获得性溶血性贫血,，如自身免疫性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血以及蚕豆病、伯氨喹、系统性红斑狼疮等引起的溶血,非免疫性溶血性贫血，,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、败血症、毒蕈中毒等,溶血性黄疸,发生机制：,大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合与排泌能力,溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能,非结合胆红素在血中潴留出现黄疸,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,溶血性黄疸,临床表现：,一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒,急性溶血时可有寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛，并有不,同,程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾功能衰竭,慢性溶血多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度贫血,临床表现,急性溶血,血红蛋白尿,粪便颜色,深黄色,皮肤颜色,浅柠檬黄色,溶血性黄疸,实验室检查,：,TB ，以UCB增加为主，,CB基本正常,由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，排至,肠道尿胆原，,粪色加深,肠道尿胆原,，重吸收至肝内者也增加，,血尿胆原,血,尿胆原,，可从肾排出，,尿尿胆原,尿胆红素(),急性溶血时，尿HB(+)，隐血试验(+),肝细胞性黄疸,病因：,各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原发性肝癌、钩端螺旋体病等,肝细胞性黄疸,发生机制：,血中非结合胆红素增加：,由于肝细胞损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低,血中结合胆红素增加：,肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血,肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血,毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血,胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞，致胆汁返流,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,肝细胞性黄疸,临床表现：,皮肤、粘膜浅黄至深黄，伴轻度皮肤瘙痒,原发病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水，甚至昏迷,尿液颜色,深黄,粪便颜色,变浅或正常,皮肤颜色,浅黄或深黄,临床表现,肝细胞性黄疸,实验室检查：,血液： TB,，,UCB 、CB 均,尿液：尿胆原(轻度) 胆红素：(+),粪便：粪胆原正常或减少;颜色正常或变浅,不同程度肝功能异常,胆汁淤积性黄疸,病因：,肝内性,肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛细胆管性肝炎、原发性胆汁性肝硬化,肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性黄疸等,肝外性：,肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，,总胆管结石、胰头癌,为多见,胆汁淤积性黄疸,发生机制：,胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张 小胆管和毛细胆管破裂,CB,返流入血,肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起,胆总管阻塞,肝内胆管阻塞,胰头癌,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,衰老红细胞破坏,血红蛋白,“旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道原胆元,正常或减少,尿胆原正常或减少,体循环,尿胆红素阳性,大便色可变浅,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,增加,正常或减少,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,胆汁淤积性黄疸,临床表现：,皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈黄绿色，伴皮肤瘙痒,心动过,缓,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色,尿液颜色,深黄,粪便颜色,白陶土色,皮肤颜色,深黄或黄绿,临床表现,胆汁淤积性黄疸,实验室检查：,血：TB,，,CB,尿：尿胆红素(+)，尿胆原或(),粪便：粪胆素,或消失,血清碱性磷酸酶,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,Gilbert,综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍,葡萄糖醛酸转移酶不足,使,非结合胆红素,增高,肝功能正常,胆囊显影良好,肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar,综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,非结合胆红素,明显增多,由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（,nuclear jaundice),，见于新生儿,Roter,综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍,非结合、结合胆红素,均增高,肝活组织检查正常,Dubin-Johnson,综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍,肝细胞对结合胆红素排泄障碍,结合胆红素,增高,口服法胆囊造影常不显影,肝脏外观呈绿黑色,，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,各种黄疸的常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸,?,胆红素升高,原因：,生成过多,摄取、结合和排泄受损,胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出,判断：,非结合胆红素还是结合胆红素升高,肝功能检查是否有异常,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,血清肝酶谱的检测,血、尿常规的检查,有无黄疸,确定类型,确定类型,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶,(ALP),谷氨酰基转移酶,(GGT),丙氨酸氨基转移酶,(ALT),门冬氨酸氨基转移酶,(AST),血液常规检验（,Routine,Blood Test,）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析 （,Urinalysis,）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,三种黄疸的实验室鉴别,血清,尿液,粪色,总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 CB/TB 尿胆原 尿胆红素,溶血性, ,正常或轻度 30-40% ,变浅或正常,胆汁瘀积性,正常或轻度 ,50-60% （） 浅，陶土色,辅助检查,B超：肝内外阻塞,X线 腹部平片，胆道造影,ERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻,塞扩张，有无胰腺疾病。,PTC 经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部,位程度和范围。,放射性核素检查,198,金或,99,锝肝扫描,肝穿刺、腹腔镜,CT：肝内外阻塞,核磁共振：对肝脏的占位性病变较CT为优。,胰胆管造影（MRCP）：无创显示胆管形态结构。,伴随症状,伴发热,：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病,伴上腹剧痛：,胆道结石,(Charcot),、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌,伴肝肿大,：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴胆囊肿大,：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌,伴脾肿大,：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤,伴腹水：,肝硬化、重症肝炎、肝癌,伴皮肤瘙痒:,胆汁淤积,问诊要点,确定是否黄疸,黄疸的起病,黄疸的伴随症状,黄疸的时间与波动情况,黄疸对全身健康的影响,有无黄疸？,游离或结合升高？,临床肝功能检查,定性诊断,定位诊断,定因诊断,肝内、肝外淤胆？,影像学检查 ：肝内和,/,或肝外胆管扩张,病因学诊断,鉴别诊断,确定梗阻的位置、程度和原因,诊断和鉴别诊断（1）,病史,年龄,性别,饮食和营养,职业与环境,家庭史,用药史,输血及手术史,临床症状,发热与寒战,消化道症状,腹痛,皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断（2）,体格检查,- 黄疸：色调、持续时间、深度,- 肝脏,- 胆囊肿大,- 脾肿大,灰色或白色粪便,尿液颜色,皮肤黄色瘤,淋巴结肿大,腹水,腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）,心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素,血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯,血清脂蛋白X（LPX）,凝血酶原时间,BSP试验,血清乙型肝炎病原,免疫球蛋白和自身抗体,X线检查、影像检查、病理检查,肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,实验诊断病例 （,Case,）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,王某某，男，岁，出差,2,月回家，突感乏力，发烧，在家休息，,3,日后出现,皮肤黄染,来院就诊。,李某某，女，岁，右上腹疼痛近,1,月，近日发热，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊。,周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗。,张 某，女，,32,岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊。,实验室检验的选择,肝功能试验,血液常规检查,尿液成份分析,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,影像学检查,Imaging Test,B,超 检 查,CT,扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,黄疸病人的诊疗路径,病史，体检，,实验室常规检查,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻的,临床可能性,超声（或,CT,扫描）异常,检查溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病的,生化检查,观察，考虑,肝活检,MRCP,、,ERCP,或,PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,总结,发病机制,形成机制,：3个原因（溶血、肝损、阻塞）,鉴别方法,：3个方面（体征、化验、影像）,实验室检查,胆红素检查,：判断是否发病、鉴别及程度,血清酶检查,：确定肝胆病因并形成诊治方向,血液学检查,：诊断各种溶血性黄疸,思考题,1 黄疸的定义？,2 三种黄疸的发病机制及临床表现？,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点,肝硬化患者黄疸的实验室检查特点,因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）,直接和间接胆红素的区别,溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别,名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环,病例分析,女性 57岁,主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余,过去史：无肝炎或血吸虫感染史,体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）,MRI:,肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶,谢谢！,