呼吸系统疾病病人护理概述

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病病人护理概述,学习目标,掌握呼吸系统常见病病人的护理评估。,熟悉本系统的结构、功能与疾病的关系,3.,了解常用护理专科技术,包括胸腔穿刺、纤维支气管镜检查、闭式胸部引流等的操作配合。,(,自主学习,),呼吸系统的结构与功能,1,呼吸系统疾病病人的护理评估,2,呼吸系统疾病常用的诊疗技术与护理,3,授课内容,第一节,呼吸系统的结构和功能,呼吸系统的组成,鼻,上呼吸道 咽,喉,呼吸道,气管,下呼吸道 支气管,肺内分支,结构,环状软骨,上呼吸道,加温、湿化、净化,呼吸道与消化道的共同通道,甲状软骨和环状软骨够成,1,：气管,2,：右主支气管,3,：左主支气管,左,2,右,3,气管切开术,功能：,气体交换,作用：,肺泡周围环绕毛细血管。新鲜空气抵达肺泡提供,O,2,给毛细血管中的红细胞，而,CO,2,则从毛细血管中排至肺泡,(,即气体交换,),。,构成：,肺分为左、右两肺；左肺有两叶、右肺有三叶。叶分为段，段再分为小叶,与末梢支气管相连的是,肺泡,。,肺,主支气管（左、右主支气管）,肺叶支气管（左,2,、右,3,）,肺段支气管,细支气管,终末细支气管,呼吸细支气管,肺泡,肺实质,肺泡通过气体交换把静脉血转变成动脉血,肺泡：肺泡上皮细胞有,型细胞、,型细胞，其中,型细胞占肺泡表面积的,95%,，是气体交换的主要场所，,型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺萎缩。,肺,1,、降低表面张力，减少吸气阻力；,2,、调节表面张力，稳定肺泡内压；,3,、减少肺泡液生成，防止肺水肿。,(,负压,抽吸作用,),肺泡表面活性物质的,生理作用：,肺,重点,肺间质,即肺内结缔组织及其中的血管、淋巴管和神经,肺间质在肺内起着十分重要的支撑作用，某些疾病可因累及肺间质而导致永久性肺纤维化,肺的血液供应包括肺循环和支气管循环。,胸膜腔简称胸腔，是由脏、壁层胸膜形成的密闭的潜在腔隙。在生理状况下维持负压。,二、呼吸系统的功能,二、呼吸系统的功能,(,一,),肺的呼吸功能,1,、肺通气：,（,1,）定义：肺与外界环境之间的气体交换,（,2,）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。,（,3,）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度,（,4,）肺通气功能的反映指标：, 每分通气量呼吸频率（,f,）,潮气量（,VT,）, 肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）,呼吸频率, 最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量,2,、肺换气,（,1,）定义：肺泡与血液之间的气体交换,（,2,）方式：气体通过肺泡一毛细血管膜,以弥散的方式进行,（,3,）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、,气体的弥散功能、肺通气血流,比值、呼吸膜两侧的气体分压差,二、呼吸系统的功能,三、呼吸的调节,（一）中枢性调节,1,、基本节律中枢,延髓,2,、呼吸调整中枢,脑桥,3,、呼吸随意控制,二、呼吸系统的功能,（二）反射性调节,1,、肺牵张反射（黑伯反射）,吸气肺扩张肺牵张感受器迷走,神经呼吸中枢吸气转为呼气,3,、防御性呼吸反射,如：咳嗽反射、喷嚏反射,2,、呼吸肌本体感受性反射,肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主,动收缩时，感受器受刺激，反射性地,引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼,吸运动加强。,二、呼吸系统的功能,（三）化学性调节,1,、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位,2,、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体,二、呼吸系统的功能,C02,对呼吸的刺激作用：,PaC02,刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起,C02,麻醉导致呼吸停止,维持呼吸兴奋最主要的生理因素,重点,难点,Pa02,对呼吸的刺激作用：,Pa02 ,刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；,Pa02,过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。,H+,对呼吸的作用：,H+ ,呼吸增强,练习题,1.,下列关于左、右主支气管的描述中错误的是,A.,气管在隆凸处分为左、右主支气管,B.,右主支气管较左主支气管粗、短、直,C.,进行气管插管时，若插人过深时易误插人右主支气管,D.,异物易吸入左主支气管,E.,支气管扩张好发于左下肺，与左主支气管的结构特点有关,D,2.,调节呼吸运动，主要依赖血液中哪种化学物质的变化,A.,一氧化碳,B.,碳酸氢根离子,C.,氢离子,D.,二氧化碳,E.,氧气,D,3.,下列关于肺血管的描述错误的是,A.,肺有双重血流供应，即肺循环和支气管循环,B.,肺循环的起点是左心室,C.,支气管、肺和胸膜的营养主要由支气管循环供应,D.,肺循环的主要功能是进行气体交换,E.,肺动脉携带静脉血，肺静脉输送动脉血,D,4.,关于呼吸系统功能的描述中错误的是,A.,肺的主要功能是进行肺通气和肺换气,B.,肺内气体交换主要在肺泡内通过气,-,血屏障进行,C.,呼气运动是主动运动,D.,呼吸膜面积是影响肺换气的重要因素之一,E.,肺通气血流比例是影响肺换气的重要因素之一,D,第一节 概 述,组成,:,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。,功能,：,进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。,病因,:,以,感染,最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。,常见症状,：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难,。,第二节,呼吸系统疾病常见症状的评估,一、咳嗽与咳痰,概念,咳嗽,是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,咳痰,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【,护理评估,】-,（一）健康史,详细询问,？,有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史,？,有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素,？,有无胸膜炎及自发性气胸等,？,有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等,？,有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【,护理评估,】-,（二）身体状况,1,咳嗽的性质,干性咳嗽,：,咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。,湿性咳嗽,：,咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【,护理评估,】-,（二）身体状况,2,咳嗽的时间,突然发作的咳嗽,：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。,长期反复发作的慢性咳嗽,：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,夜间或晨起时咳嗽加剧,：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,【,护理评估,】-,（二）身体状况,3,咳嗽的音色,金属音的咳嗽,：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。,咳嗽声音嘶哑,：见于喉炎、喉癌等。,犬吠样咳嗽,：见于喉部疾病或气管受压。,【,护理评估,】-,（二）身体状况,4,痰的性状,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,白色黏痰,：见于慢性支气管炎。,脓性痰,：提示呼吸道化脓性感染。如支扩、肺脓肿（,分层痰,）,血丝痰或血痰,：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；,铁锈色痰,见于肺炎球菌肺炎。,红棕色胶冻样痰,见于克雷伯杆菌（肺炎杆菌肺炎）,粉红色泡沫状痰,：见于肺水肿。,恶臭痰,：提示肺部厌氧菌感染。,果酱样痰（,烂桃样）：肺的坏死组织分解所引起，肺吸虫病可见到,咖啡色痰,（,棕褐色）：见于阿米巴肺脓肿、肺淤血时,黑色痰,：由于吸入大量尘埃或长期吸烟所致。,【,护理评估,】,（二）身体状况,5,伴随症状,咳嗽伴呼吸困难,：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,咳嗽伴发热,：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。,咳嗽伴咯血,：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。,咳嗽伴大量脓性痰,：常见于肺脓肿、支扩等。,咳嗽伴胸痛,：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【,护理评估,】-,（三）心理,-,社会状况,频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,血常规、痰液检查、胸部,X,线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,血常规检查,呼吸系统感染时，白细胞总数、中性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增多,提示存在过敏因素，慢性缺氧可使红细胞总数增加,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,痰液检查,是简单而有效的检查方法，,可协助明确病因、观察疗效及预后。,其检查内容包括痰的一般性状检査、显微镜检查、痰菌培养等,。,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,肺功能测定,通过测定肺活量（,VC),、残气量（,RV),、肺总量（,TLC),、第一秒用力呼气量（,FEVi),、用力肺活量（,FVC),等可了解肺疾病对呼吸功能损害的程度，对疾病的诊断、治疗和预后均有价值。,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,影像学检查,主要包括胸部,X,线检查、,CT,检查、,MRI,及介入放射诊,断。,X,线检查可显示病变的,性质、部位和范围，为临床,诊断提供重要依据。,CT,检查可进一步明确病,变的部位和性质及气道的畅,通程度,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,动脉血气分析,抽取动脉血检查,动脉血氧分压、动脉,血二氧化碳分压等指,标，用以判断是否存,在,缺氧和二氧化碳潴,留,并评价其程度，以,明确急性或慢性呼吸,衰竭的诊断、分型并,指导治疗。,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,纤维支气管镜检查,是,明确诊断,肺疾病并进行治疗的重要手段。通过纤维支气管镜，可以取出气管、支气管内异物，观察气道黏膜病变，明确咯血部位、原因并予以治疗,夹取活体组织进行病理检查以确诊肿瘤并分期。,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,胸腔积液检查,用于区别胸腔积液的性质，对疾病的诊断、治疗提供重要参考,【,护理评估,】-,（四）辅助检查,【,护理,诊断,】,清理呼吸道无效,与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。,睡眠形态紊乱,潜在并发症,【,护理,措施,】-,一般护理,1,环境,保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在,18,22,，湿度在,50%,60%,2.,体位,尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。,2,饮食护理,高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于,1500ml,，以利于痰液的排出。,【,护理,措施,】-,对症护理,促进排痰的护理,（,1,）,指导病人有效咳嗽,：,适用于神志清醒尚能咳嗽者,。病人取坐位或立位，先行,5,6,次深而慢的呼吸，然后在,1,次深吸气后屏住呼吸,3,5s,并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,3,促进排痰的护理,（,2,）,湿化气道,：,适用于痰液黏稠和排痰困难者,。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用,。,【,护理,措施,】-,对症护理,超声雾化吸入,湿化温度：,3537,湿化时间：,1020,分钟,定期消毒,3,促进排痰的护理,（,3,）,胸部叩击,：,适用于长期卧床、久病无力咳嗽者,。,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击,1,至,3,分钟，每分钟,120,至,180,次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以,5,15min,为宜，餐后,2h,至餐前,30min,进行，以免诱发呕吐。,【,护理,措施,】-,对症护理,排痰振动器,3,促进排痰的护理,（,4,）,体位引流,：,适用于,痰液量较多,、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。,（,5,）,机械排痰,：适用于,痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者,，可用吸痰器吸痰。,【,护理,措施,】-,对症护理,体位引流,轻度咳嗽痰量较少无需用药,严重,咳嗽痰量较多禁用强镇咳药,老年人慎用强镇咳药,【,护理,措施,】-,用药护理,镇咳药：右美沙芬，喷托维林,祛痰药：溴己新，氨溴索,【,护理,措施,】-,病情观察,密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,【,护理,措施,】-,心理护理,帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【,护理,评价,】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,二、咯血,咯血：,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【,护理,评估,】,（一）健康史,详细询问,？,病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。,？,有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。,？,有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。,在我国，,肺结核,是引起咯血的最常见原因。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,咯血程度,小量咯血,：,24h,咯血量在,100ml,以内,。,中等量咯血,：,24h,咯血量,100,500ml,。,大咯血,：,24h,咯血量达,500ml,以上或一次咯血量达,300ml,以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,伴随症状,伴发热、脓痰,：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。,伴呼吸困难、胸痛,：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。,伴皮肤黏膜出血,：钩体病、流行性出血热及血液病等。,伴杵状指,：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,3,窒息表现,大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为,窒息的先兆,，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示,窒息,，应立即报告医师配合抢救。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【,护理,评估,】,（四）辅助检查,明确咯血的病因，需做,X,线、,CT,、,ECG,检查；血常规检查可了解有无贫血。,【,护理,诊断,】,1,恐惧,与突然咯血或咯血反复发作有关。,2,有窒息的危险,与大咯血引起气道阻塞有关。,【,护理,目标,】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【,护理,措施,】-,一般护理,1,休息与体位,病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取,患侧卧位或平卧位头偏向一侧,，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【,护理,措施,】-,一般护理,2,饮食护理,大咯血者暂禁食,8-24,小时，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。,观察咯血的量、颜色、性质及出血情况,检测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态等变化。,密切观察窒息的发生,【,护理,措施,】-,病情观察,【,护理,措施,】-,对证护理,（一）恐惧,大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人,大咯血时不能屏气,，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【,护理,措施,】-,对证护理,4,窒息的抢救配合,立即置病人头低足高,45,俯卧位，头偏一侧,，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。（首要：,清理呼吸道血块，保持呼吸道通畅,。）,【,护理,措施,】,-,用药护理,使用,垂体后叶素,（垂体加压素）时要控制滴数，,高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用,。,观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。,烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮,5,10mg,肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【,护理,评价,】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,三、胸痛,胸痛,指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【,护理,评估,】,（一）健康史,询问,？,有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史,？,有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史,？,有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史,？,有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,胸痛的特点,胸壁病变,：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。,带状疱疹,：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。,心绞痛、,AMI,：,胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。,胸膜炎：,呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。,自发性气胸,：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛,。,食管病变,：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,伴随症状,胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。,（四）辅助检查,X,线检查、心电图、心脏彩超及,CT,等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【,护理,诊断,】,疼痛,：,胸痛,与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,【,护理,目标,】,病人胸痛减轻或消失。,【,护理,措施,】,1,体位,协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。,2,病情观察,严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。,3,心理护理,及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,【,护理,措施,】,4,采取缓解胸痛的措施,指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。,采用呼气末宽胶布（约,15cm,）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。,局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。,对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。,放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。,【,护理,评价,】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,四、肺源性呼吸困难,呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,【,护理评估,】,(,一,),健康史,详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（,COPD,）、支气管哮喘等病史。,有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。,有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难,特点,：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。,病因,：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,2,）呼气性呼吸困难,特点,：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。,病因,：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喘息性慢支等。,端坐呼吸,张口呼吸,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,3,）混合性呼吸困难,特点,：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。,病因,：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,呼吸困难的分度,轻度,：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。,中度,：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。,重度,：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,3,伴随症状,呼吸困难伴胸痛,：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。,呼吸困难伴发热,：多见于呼吸道感染性疾病。,呼吸困难伴昏迷,：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,【,护理,评估,】,(,四,),辅助检查,动脉血气分析,：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。,肺功能测定,：了解肺功能障碍程度和类型。,胸部,X,线、,CT,检查,：病因诊断。,【,护理,诊断,】,1,气体交换受损,与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。,2,活动无耐力,与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【,护理,目标,】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,1,环境与体位,病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。,重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,2,病情观察,密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,3,氧疗护理,缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,4,用药护理,遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。,5,心理护理,对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,【,护理,措施,】,（二）活动无耐力,1,休息与活动,合理安排休息与活动,2,呼吸训练,指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。,【,护理,评价,】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,护理评估,健康史,身体状况,心理,-,社会状况,辅助检查,(,一,),健康史的评估,健康史,1,、一般资料,2,、主诉及现病史,3,、既往史,4,、用药史,5,、个人史,6,、家族史,病人的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、职业以及病人对健康的态度和价值观,了解病人咳嗽、咳痰的持续时间及其程度，是否伴有呼吸困难、咳血，有无发热、头痛、食欲缺乏、面色潮红、盗汗、水肿、尿量减少等及其演变过程、治疗护理情况及其效果，是否存在呼吸道感染、环境污染、劳累等诱因。,了解病人有无慢性呼吸道病变,如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等，有无全身慢性疾病史。了解预防接种情况，是否存在传染病，如肺结核、肝炎等。了解有无食物过敏史，胸腹部手术史、外伤史等。,了解有无长期服用抗结核药、糖皮质激素、抗生素等并记录其服用方法、剂量、服用时间、效果及不良反应等。了解有无食物过敏史,了解病人的职业、接触工业毒物情况以及接触时间及工作条件，居住环境中是否长期纯在刺激性气体或其他有毒气体。了解病人饮食起居与卫生习惯，有无烟酒嗜好，吸烟量及持续时间,了解近亲中有无慢性肺疾病史、与呼吸道相关的遗传性疾病，如过敏、哮喘、肿瘤等,(,二,),身体状况的评估,呼吸系统常见的症状包括,咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困 难、胸痛、咯血,等。常见的体征依据病变的性质、范围的不同，可有不同的表现。,气管、支气管病变以干、湿啰音为主；,肺部炎症可引起呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎是出现吸水性水泡音，大片炎症呈实变体征；,胸腔积液、气胸或肺不张可出现实变及充气征并有气管的移位。,身体状况,咳嗽与咳痰,定义,咳嗽（,cough,）,机体的一种,保护性反射,动作。通过咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。,咳痰（,expectoration,）,通过支气管平滑肌的收缩，支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作。,病因,呼吸系统疾病,感染：,细菌、病毒感染最为常见,，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等,变态反应性疾病：支气管哮喘、过敏性鼻炎,肿瘤,:,位于鼻咽部、声带、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔等处的肿瘤,其他：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热的空气、呼吸道受肿瘤的牵拉或压迫等,咳嗽的,性质、音色、持续时间,，痰液的,颜色、质、量、气味,等随病因不同而异。,急性上呼吸道感染的咳嗽多为干咳伴发热,;,肺癌咳嗽常为刺激性干咳，压迫气管或支气管时伴,金属音,；,慢性支气管炎的咳嗽多于,晨间或睡前,体位改变时加重，且多见于寒冷天气,;,支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与,体位改变,有明显关系。,支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳,白色泡沫痰或黏液痰,、感染加重咳,黄脓痰,；,支气管扩张、肺脓肿时，咳,大量黄色脓性痰,，若伴有厌氧菌感染时,则有,恶臭味,；,肺水肿咳,粉红色泡沫痰,。,痰量的增减能反映肺部炎症的变化,:,增多者，常提示肺部感染加剧；痰量原来较多，现突然减少且全身情况较差，体温升高，则提示支气管,引流不畅,。,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。严重时出现鼻翼煽动、张口或端坐呼吸,按病因分类：,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难：,发生于气管炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上段呼吸道狭窄、梗阻时。表现为吸气费力、吸气时间延长、严重者可于吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称,“三凹征”,。,呼气性呼吸困难：,常见于下呼吸道梗阻或细小支气管平滑肌痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。表现为呼气时间延长，呼气费力伴哮鸣音，以及由于呼气时胸腔内压增加而引起的颈静脉充盈。,混合性呼吸困难：,见于广泛肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。表现为吸气、呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音变化及病理性呼吸音 。,依据肺源性呼吸困难发生的急缓，可分为,急性呼吸困难和慢,性呼吸困难,。前者常见于肺炎、气胸、胸腔积液、肺梗死；后者,常见的病因为慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化等。,依据呼吸困难与活动的关系，可将其分为轻、中、重三度。,(1),轻度呼吸困难,:,能与同龄健康人同样行走，但 不能登高或上台阶。,(2),中度呼吸困难,:,在平地不能与同龄健康人同样行走，但能以自己的速度行走或步行中需要不断休息。,(3),重度呼吸困难,：日常活动明显受限，即使说话、脱衣也感呼吸困难，不能外出活动,咯血,三、咯血,指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。可以从痰中带血到大量咯血,常见病因：,肺结核,、肺癌、支扩、,风心病、急性肺水肿。,痰中带血,。,小量咯血,，一次出血量,100ml,中等量咯血,，一次出血量在,100,300ml,大量咯血,，一次出血量,300ml,或,24h600ml,。,根据咯血量的多少可分为,:,鉴别项目,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等,出血前症状,咽部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹部不适、恶心呕吐等,出血方式,咯出,呕出,血的颜色,鲜红,棕黑色、暗红色、有时鲜红,血内混有物,泡沫痰,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,无（咽下血液时可有）,有，可呈柏油样便持续数日,出血后痰的性状,痰中带血,无痰,咯血与呕血的鉴别,观察咯血时病人呼吸频率、节律和深度的改变，有无呼吸困,难及肺部呼吸音的改变，评估,面色、脉搏、心率、神志和尿量,的,变化。,大量咯血时，病人可有极度紧张、面色苍白、胸闷气促、咯,血不畅等,窒息先兆,的表现，应引起足够重视，并采取相应措施。,若病情进一步加重，则可有表情恐怖、张口瞠目、双手乱抓、,大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等由于血块阻塞气,道而引起的,窒息,的表现，应紧急处理,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。,常见病因：（,1,）胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经,的炎症和损伤。,（,2,）呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺,癌、肺梗死等。,（,3,）心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎,心神经官能症等。,疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。,如胸痛伴高热常见于肺炎；自发性气胸常在屏气、剧烈咳嗽时或之后突发剧烈胸痛，伴气急或发绀；肺癌侵及壁层胸膜或肋骨时,可出现隐痛并进行性加剧,;,胸膜炎病人常可发生患侧疼痛，多于呼吸、咳嗽时加剧，屏气时减轻；肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，可出现灼痛,四、胸痛,(,三,),心理,-,社会状况的评估,心理,-,社会状况,评估病人对所患疾病的了解程度，疾病对日常工作和生活的影响,个人及家庭的应对能力和心理适应能力，家属及所在单位、社区对疾病的认知、支持系统及家庭经济状况等。本系统疾病病人易于产生焦虑、悲观、失望的情绪反应,在缺乏家人的关怀和必要的生活照顾时，也可产生厌世心理,(,四,),辅助检查,辅助检查,血常规检查,呼吸系统感染时，白细胞总数、中性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增多,提示存在过敏因素，慢性缺氧可使红细胞总数增加,痰液检查,是简单而有效的检查方法，,可协助明确病因、观察疗效及预后。,其检查内容包括痰的一般性状检査、显微镜检查、痰菌培养等,。,肺功能测定,通过测定肺活量（,VC),、残气量（,RV),、肺总量（,TLC),、第一秒用力呼气量（,FEVi),、用力肺活量（,FVC),等可了解肺疾病对呼吸功能损害的程度，对疾病的诊断、治疗和预后均有价值。,影像学检查,主要包括胸部,X,线检查、,CT,检查、,MRI,及介入放射诊,断。,X,线检查可显示病变的,性质、部位和范围，为临床,诊断提供重要依据。,CT,检查可进一步明确病,变的部位和性质及气道的畅,通程度,动脉血气分析,抽取动脉血检查,动脉血氧分压、动脉,血二氧化碳分压等指,标，用以判断是否存,在,缺氧和二氧化碳潴,留,并评价其程度，以,明确急性或慢性呼吸,衰竭的诊断、分型并,指导治疗。,纤维支气管镜检查,是,明确诊断,肺疾病并进行治疗的重要手段。通过纤维支气管镜，可以取出气管、支气管内异物，观察气道黏膜病变，明确咯血部位、原因并予以治疗,夹取活体组织进行病理检查以确诊肿瘤并分期。,胸腔积液检查,用于区别胸腔积液的性质，对疾病的诊断、治疗提供重要参考,1.,带金属音调的咳嗽常见于,A.,肺结核,B.,支气管哮喘,C.,慢性支气管炎,D.,急性肺水肿,E.,原发性支气管肺癌,E,2.,患者男，,35,岁。咳嗽、咳出大量脓痰，痰液有恶臭味，常提示,A.,肺吸虫病,B.,厌氧菌感染,C.,铜绿假单胞菌感染,D.,肺结核,E.,阿米巴肺脓肿,B,3.,下列疾病中常表现为呼气性呼吸困难的是,A.,肺气肿,B.,肺癌,C.,大量胸腔积液,D.,大叶性肺炎,E.,气管异物,A,4.,王先生，,28,岁。近,2,周来乏力、盗汗、低热、咳嗽，伴右侧胸痛。护士指导病人应采取的体位是,A.,右侧卧位,B.,左侧卧位,C.,端坐位,D.,平卧位,E.,半卧位,A,5.,以下关于咯血的描述不正确的是,A.,血中常混有痰、泡沫,B.,血液呈弱碱性,C.,咯血不畅可导致窒息,D.,咯血量的多少与疾病的严重程度呈正相关,E.,咯血的颜色呈鲜红色,D,第三节,呼吸系统疾病常用诊疗技术与护理,常用技术,胸腔穿刺术,纤维支气管镜检查术,胸膜腔闭式引流术,胸膜腔穿刺术,胸腔穿刺术即利用胸腔穿刺针从胸腔内抽取积液或积气以检査胸腔积液的性质、,胸腔排气减压或给予胸腔内局部用药的方法,1,、胸腔积液性质不明者，抽取积液检查，明确其性质，协助,病因诊断。,2,、大量积液或气胸者，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。,3,、脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物进行治疗者。,【,适应证,】,病人 向病人解释穿刺目的、步骤及术中注意事项。告诉病人在操作过程中应保持穿刺体位，切勿深呼吸和咳嗽，以免损伤胸膜或肺。,2.,用物 包括,:,常规消毒治疗盘一套；无菌胸腔穿刺包（内含：针栓接有橡胶管或三通的胸腔穿刺针、,5ml,和,50ml,注射器、,7,号针头、血管钳、洞巾、纱布等）；局麻药物（,1%,普鲁卡因或,2%,利多卡因针剂、,0.1%,肾上腺素针剂）、无菌手套、无菌试管、量杯、胶布等。需要胸腔闭式引流者需再准备胸腔闭式引流装置。,【,操作前准备,】,1,、病人体位： 病人反坐于靠背椅上，面向椅背，两上肢平放于椅背上缘，将头伏于前臂上,;,或取坐位,使用床旁桌支托。也可根据病情取侧卧位，抬高床头,30,，举起上臂，暴露胸部、背部,。,【,操作过程与配合,】,2.,穿刺部位,抽取积液时，穿刺点为叩诊最浊音或最实音处。一般为肩胛下角线第,7 9,肋间或腋中线第,6 7,肋间。排出积气时,穿刺点选取患侧锁骨中线第,2,肋间或腋前线,45,肋间。,3.,穿刺方法,（,1,）常规消毒皮肤，局部麻醉。,（,2,）穿刺、固定：将穿刺针后的橡胶管用血管钳夹住，在麻醉处缓,缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血,钳，抽取胸腔内积液。,（,3,）抽液：抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注,入容器中。助手协助固定穿刺针，以防穿刺过深损伤肺组织。,（,4,）拔出穿刺针，再次消毒，无菌敷料盖住伤口，压迫穿刺部位，,嘱病人静卧。,（,6,）记量送检。,也可用带三通活栓的穿刺,针进行胸膜穿刺，进入胸,膜腔后，转动三通活栓使,其与胸腔相通，进行抽液。,注射器抽满后，转动三通,活栓使其与外界相通，排,出液体。,4,、注意事项：,(1),穿刺部位不能太低，进针不可过深，以免损伤相应脏器。,(2),注射器抽满后用血管钳夹住橡胶管或关闭三通，取下注射器排出液体，将内容物推出后，先连接注射器，再松开血管钳或打开三通。,(3),每次抽液或抽气不可过快过多。第一次抽液,不宜超过,600ml,，以后每次抽液量不超过,1000ml,，以免纵隔复位过快，引起肺水肿或循环障碍。,(4),穿剌过程中应密切观察病人的脉搏、呼吸、面色等变化，一旦发生头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸痛、刺激性咳嗽等，应立即停止抽液并协助病人平卧，密切观察血压变化。,1,、嘱病人平卧或半卧位休息，观察其呼吸、脉搏、血压等情况。,2,、观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持局部干燥,。,3,、记录胸水的量、颜色、性质，及时送检标本,。,4,、注入药物后嘱病人稍活动，以使药物在胸腔内混匀，观察病人有无发热、胸痛等注入药物的反应,。,【,操作后护理,】,练习题,1.,胸腔穿刺抽取积液时，第一次抽液不宜超过,D,二 纤维支气管镜检查技术,纤维支气管镜检查技术,纤维支气管镜检查术是利用光学纤维内镜，经口 、鼻、气管插管或气管切开套管插入左、右支气管、段、亚段支气管,甚至更细的支气管，对发生于气管、支气管管腔的病变进行,检查、诊断、治疗,的方法,1.,需明确肺部肿瘤和其他胸腔疾患病因者。,2.,呼吸道内存在较多黏稠分泌物、异物、息肉、出血点等需引流、去除、止血治疗者,。,【,适应证,】,1.,呼吸功能损害严重或哮喘发作，无法耐受此项检查者。,2.,心功能不全、严重高血压或心律失常者。,3.,全身状态或其他器官极度衰竭者。,4.,患主动脉瘤者。,5.,出凝血机制严重障碍者,。,【,禁忌证,】,1.,病人解释检査的目的、步骤及术中注意事项，取得病人配合。详细了解病史、査体和各项检查结果。,术前,4,小时禁食、禁水,以防误吸。术前半小时遵医嘱给阿托品,1mg,或地西泮,10mg,。取出活动性义齿。,2.,用物包括,:,纤维支气管镜及其附件；吸引器,;,注射器；药物（,1%,麻黄碱、,2%,利多卡因、阿托品、,0.1%,肾上腺素、,50%,葡萄糖、生理盐水）；氧气。必要时备心电监护仪及复苏设备。,【,操作前准备,】,病人常取仰卧位，肩部略塾高，头向后仰。不能平卧者可取坐位或,半坐位。以,2%,的利多卡因施行咽喉喷雾麻醉，每,23,分钟喷药一次，共,3,次。固定病人头部，根据病情选择经口或鼻插管,经纤维支气管镜滴入麻醉剂行表面麻醉。在直视下依次检查各叶、段支气管。操作中观察病人的生命体征。对局部用药者，应观察有无药物的不良反应。配合医生做好吸引、活检、治疗等操作。,【,操作过程与配合,】,1.,一般护理 病人取平卧位或半卧位休息，,禁食、禁水,2,小时,。待吞咽反射恢复后，方可进温凉流质或半流质饮食。检查后数小时避免说话、吸烟、咳嗽，使声带充分休息，若出现声音嘶哑、咽喉疼痛可给予雾化吸人。及时送检活体组织或痰标本。必要时遵医嘱常规应用抗生素以预防呼吸道感染。,2.,观察病情 观察有无气道出血征象，鼓励病人轻轻咳出痰液和血液。观察有无胸闷、呼吸急促、吞咽困难、发热、咯血等，一旦发现应立即报告医生并协助处理。,【,操作后护理,】,练习题,3.,纤维支气管镜检查术后应禁食禁水,B,三 胸膜腔闭式引流,胸膜腔闭式引流,适应于血胸、气胸、,脓胸及开胸术后胸膜腔,的引流,【,适应证,】,胸膜腔闭式引流术是在胸腔内插入引流管，引流管的下方置于密闭式水封瓶中，利用水封瓶中的液体使胸膜腔与外界空气相隔离，维持单一方向的引流，以重建胸膜腔负压的引流方法。,【,引流种类及装置,】,引流插管位置,排除胸膜腔积气时，插管位置一,般在,前胸壁患侧锁骨中线第,2,肋间,。,引流血胸或胸腔积液时,插管位置一般,在,患侧腋中线或腋后线第,6 8,肋间,；,脓胸常选择脓液积聚的最低位置插管,目的,部位,排液,肩胛线或腋后线第,7,8,肋间隙,腋中线,6,7,肋间隙,腋前线第,5,肋间隙,排气,患侧锁骨中线第,2,肋间隙,排脓,脓腔最低点,分为单瓶式、双瓶式及三瓶式,2.,引流装置,单瓶：,由胸腔,引流管,和,水封瓶,两部分组成。标准水封瓶是一个容积为,2000 3000ml,的广口瓶，内装,500ml,无菌生理盐水,;,瓶塞上有两个孔洞，分别插人长、短两根管。长管一端插至,水面下,3 4cm,另一端与病人的胸腔引流管相连，接通后即可见长管内水柱上升并随呼吸上下波动。短管与外界空气相通，由胸腔引出的气体浮出水面后可经短管逸出。当引流液逐渐增加时，应去除水封瓶内部分液体，以免由于深入水下的管子愈来愈长而不利于胸膜腔内气体的排出。,双瓶：,在单瓶装置的基础上增加一个,集液瓶以收集引流液。集液瓶介于病人,和水封瓶之间，瓶塞上插入两根短管。,其中一根与病人的胸腔引流管相连，另,一根则连接到水封瓶的长管。在引流胸,腔内液体时，水封下的密闭系统（无菌,生理盐水）不会受到引流量的影响，较,易观察引流液的量和性质,胸膜腔内的液,体与空气也较易排出。,三瓶：,在双瓶装置的基础上增加一个负压调节瓶以迅速排出胸腔内的积液、积气，促进肺复张。负压调节瓶的瓶塞上有三个洞孔，插置三根管。两根短管分别连接水封瓶,上短管和负压吸引器；长管上端与大气相通，下端插入水面,1020cm,，可根据水柱高度调节抽吸的负压,。,向病人解释胸腔引流的目的。安置病人取半卧位,准备手术器械、物品及引流装置。使用前仔细检查闭式引流装置，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。长管大约以便病人翻身和活动。,【,操作前准备,】,【,操作过程与配合,】,局部消毒后，在选定的胸壁肋间做全层浸润麻醉。切开皮肤，钝性分离肌层。,用弯止血钳钝性分离胸壁肌,层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层,胸膜进入胸膜腔，此时有突破感，,同时切口有液体或气体溢出。,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔，,侧孔应深入胸膜腔内,2-3CM,。,缝合切口，并结扎固定引流管,;,用油纱布严密覆盖,【,操作后护理,】,保持引流系统密闭,保持引流装置的密闭以维持胸膜腔内负压，利于肺膨胀和,气体交换。引流管周围包盖严密，与长管的衔接紧密可靠。水,封瓶长管应,没入水中,3 4cm,并保持直立,。床旁常规备止血钳，,在病人活动、更换引流瓶接口处意外脱开、引流瓶损坏时，应,双重钳闭近胸壁端引流管。若引流管从胸腔脱出，应立即用手,捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口并通知医生，,准备重新置管。,2.,妥善固定防止逆行感染,引流装置应,保持无菌,，定时更换引流瓶，更换时应严格执行无菌操作规程。引流瓶应始终放置在,低于胸腔引流口平面,60 100cm,以防瓶内液体逆流入。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。引流管可用橡皮筋或胶布条环绕,用别针穿过橡皮筋和胶布条固定于床上，或将引流接管两侧的床单捏紧而形成一凹槽,再以别针固定以防止管道扭曲、打结。妥善放置引流瓶以防意外踢倒或移动床位时碰倒。输送或搬运病人时，应先用两把止血钳夹闭引流管,再将引流瓶放在平车或推车上；到达目的地时，应先放下引流瓶,再打开止血钳。,3.,保持引流通畅,病人在引流期间应采用半坐卧位，翻身、活动时应避免引流管受压、扭曲,或打折。如果病人向插管侧卧位，可在引流管两旁塾以沙袋或折叠毛巾，以免,引流管受压。当引流液量大、黏稠、有脓块或血样液体时，应经常挤压引流管,以免阻塞。鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，以利于胸腔内气体或液体的排,出。,4.,观察,引流期间应注意观察水柱波动、排气情况以及引流液的量、颜色和性质并,准确记录,。,观察水柱波动,:,正常情况下,长管中的水柱随病人呼吸，上下波动范围,46cm,。,若水柱无波动，则应结合病人具体表现以判断是由于引流管道系,统阻塞，还是由于肺已完全扩张。若自觉胸闷、气促，体检发现,气管向健侧移位，应考虑为引流管道系统阻塞，需设法挤压或使,用负压间断抽吸,使其通畅。若病人一般状态稳定，呼吸平稳，提,示肺复张良好,(2),检查水封瓶内气泡,:,正常情况下，呼气或咳嗽时即可看到长管内有间歇性气泡排出。若冒出持,续性气泡，常表示引流系统漏气，应迅速检查引流管的接口部位是否密闭或有,无破孔等。若发现气泡快速冒出，则提示有气体进入胸膜腔，警惕发生了肺裂,伤或支气管胸膜瘘。,(3),观察引流液,:,一般情况下，开胸术后胸膜腔引流出的血性液体，第,1,个,24,小时内引流液,不超过,500ml,且逐渐减少、颜色逐渐变淡。若,每小时引流出血性液体超过,200ml,持续,2 3,小时以上,，应警惕胸膜腔内,活动性出血,的可能。,5.,拔管护理,胸膜腔引流,48 72,小时后，在引流通畅的情况下若无气体逸出，水柱,波动,幅度变小或停止波动,24,小时引流液少于,50ml,、脓液少于,10ml,，病人无呼吸困,难,X,线检查提示肺膨胀良好，即可拔除引流管。拔管时，病人取健侧卧位或坐,在床沿。嘱其,深吸气后屏气,，协助医生迅速拔管，然后立即用凡士林厚纱布覆,盖局部、包扎与固定，或收紧、结扎已放置在引流管切口的缝线。拔管后应继,续注意观察有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿、切口处漏气及渗液等，发现异常,应及时通知医生处理。,练习题,2.,胸膜腔闭式引流术中引流管的侧孔应深入胸膜腔内,A.12cm,B.23cm,C.34cm,D.45cm,E.56cm,B,谢谢大家！,