周围神经损伤康复我

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述,一、周围神经解剖要点,分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。,周围神经是什么？,二、周围神经损伤的定义,是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。,损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。,常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,周围神经损伤原因有哪些？,三、神经损伤的原因,可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。,大多可以分为两大类。,一是解剖因素，二是损伤因素。,(,一,),解剖因素,周围神经在解剖学通道中，有一段或一点,受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫,或肢体在活动过程中，,神经不断遭受磨擦,而致神经损伤。,如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(,二,),损伤因素,外力直接或间接导致的神经损伤。,主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。,周围神经损伤有哪些表现？,第二节 临床特点,一、神经损伤的临床表现,运动障碍,-,驰缓性瘫痪 、萎缩 、束颤,感觉障碍,-,消失、感觉异常和疼痛,反射障碍,-,浅反射和深反射,自主神经功能障碍,其他：挛缩,皮肤营养性改变：无汗、光泽消失、粗糙、皮肤破损,血管功能障碍：,血管的收缩及舒张能力减弱,二、神经损伤的诊断,(,一,),病史 外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。,(,二,),体征 有无畸形,(,三,),扣击试验,(Tinel,征,)蒂内尔征,按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。,TineI征阳性则是神经恢复的表现,Tinel,征,法国人，在,1915,年，,Tine,写道，“在损伤的神经干上施加压力，通常病人都会产生一种麻刺的感觉，麻刺区即是该损伤神经的远侧分布区,，出现麻刺感觉是神经再生的征像，或更确切的说，麻刺代表了再生轴突的出现”。,德国人,Paul Hoffmann,1915年提到,“,病人都非常希望在神经缝合的早期就知道是否成功,，在损伤神经的近端有感觉纤维，刺激这些纤维可以产生一种感觉，分布于神经损伤后无感觉的皮区。”,Hoffmann,称其为叩击试验，即今日所称之,Tinel,征。,(,四,),汗腺功能的检查：,1.,碘淀粉实验,在检查部位涂抹,2.5%,的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗则变成蓝色。,2.,茚三酮试验,将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗。,无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。,(,五,),神经电生理检查 ：对于判断神经损伤的程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值,（六）体感诱发电位：,对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性事一种有效的方法。,碘淀粉实验,（,1,）在正常皮肤和皮损处用碘酒和,75%,乙醇消毒后，再各涂碘酒，待干后，分别皮内注射,11 000,的毛果芸香碱溶液各，擦干针尖处渗液，立即撒上薄层干燥淀粉。,（,2,）,3,5min,后，正常皮肤部位淀粉处出现蓝色小点或小片，表示出汗正常。,（,3,）如果皮损处汗腺破坏或泌汗神经破坏，泌汗功能障碍，则碘无法与淀粉发生作用，不出现蓝点或蓝色小片。,周围神经损伤依损伤程度如何分类？,三、神经损伤的分类,神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。,轴索断裂：轴索连续性破坏,神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。,神经损伤如何评定？,1、运动障碍评定:,MMT、ROM、上下肢肌力评定、神经肌肉电图检查、神经传导速度测定）等。,2、感觉障碍：,感觉检查,3、反射障碍：,肌腱反射检查,4、自主神经功能障碍：,出汗试验,5、其他：,ADL、功能独立性评定（FIM）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查,第三节 康复评定,（二）运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级,(,二,),感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级,三、电生理评定,(,一,),强度一时间曲线检查,通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。,(,二,),肌电图检查,通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。,评估标准：,1.,轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。,2.,中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过,20,，波幅下降不超过,50,。,3.,重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。,4.,完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。,(,三,),神经传导速度的测定,利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲,动的距离。,可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。,(,四,),体感诱发电位检查,刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。,(,五,),直流感应电检查法,通常在神经受损后,15,20,天可获得阳性结果。,观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。,四、,ADL,能力评定,周围神经损伤后会不同程度地出现,ADL,能力困难,ADL,评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,神经损伤如何康复治疗？,目 标,第四节 康复治疗,康复目标,1.,短期目标,早期,-,消除炎症水肿，促进再生，防止挛缩畸形,恢复期,-,促进再生，恢复神经功能，矫正畸形。,2.,长期目标,使病人最大限度地恢复功能，恢复正常生活和社会活动，重返工作或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,如何分期治疗,恢复期,早期,1.,病因治疗,2.,受损部位关节保持功能位,3.,受损部位关节的主被动运动,4.,物理因子治疗,5.,受损部位的保护,1.,促进神经再生；,2.,保持肌肉质量；,3.,增强肌力,4.,促进感觉功能恢复,5.,解除心理障碍,6.,病人的再教育,7.,手术治疗,8.,并发症的防治,分期治疗,早期康复治疗原则,2,3,1,消,防,促,早期：药物、良肢位、,CPM,、,PT,、,OT,、支具等,恢复期：,PT,、,OT,、,ADL,等,急、慢性水肿,疼痛问题,关节挛缩,神经损伤,消,:,消除或减轻疼痛、水肿,防,:,预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、增强肌力,促：,恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力,防,1,预防与治疗并发症,浮肿：,软组织挛缩和骨骼畸形：,继发性外伤：,抬高患肢、绷带压迫、向心性按摩、被动活动、冷敷、高频电疗等,早期被动活动、必要时夹板固定功能位,促,2,促进神经再生：修补、理疗、 药物,3,保持肌肉质量、迎接神经的再支配,4,增强肌力，促进运动功能的恢复：,1,级：被动运动、辅助运动,2-3,级：助力运动、主动运动,3-4,级：抗阻运动、同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。,结合日常生活功能性训练、作业疗法,促,5,促进感觉神经的恢复,有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、针灸等治疗；,对实体感缺失者，当指尖感觉有所恢复时，可在布袋中放入日常可见的物体如手表、钥匙等，用患手进行探拿，以训练实体感觉。,注意的问题：,避免代偿动作,防止皮肤损害,禁忌过伸动作,避免过度疲劳,【具体治疗措施】,1.,病因治疗,尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。,如为神经压迫，可用手术减压；,营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。,早期,常用矫形器（夹板）来固定关节。,2.,受损部位关节保持功能位,早期,-,防止挛缩等畸形发生。,恢复期,-,还有矫正畸形和助动功能。,若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。,使用夹板的目的,常见周围神经损伤及其矫形器的应用,表,25.5,常见周围神经损伤及其矫形器的应用,3.,受损部位关节的主被动运动,保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被动运动。,只在无痛范围内进行；,在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；,运动速度要慢；,周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。,注意,5,受损部位的保护,由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤，应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿袜等,一、早期的康复,(,一,),运动疗法,1.,主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。,2.,保持功能位 大多数情况下应保持在功能位,3.,被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。,被动运动时应注意,只在无痛范围内进行,在关节正常活动范围内进行,运动速度要慢,周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行,(,二,),理疗,温热疗法,激光疗法,水疗法,(,三,),矫形器治疗,早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生,恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动,常见周围神经病损及其矫形器的应用,（二）恢复期的康复治疗,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。,恢复期康复的重点：,促进神经再生；,保持肌肉质量；,增强肌力,促进感觉功能恢复。,1.,促进神经再生,（,1,）物理疗法：,电流电场法：用低频脉冲电流（如,TENS,、高压低频电流）或直流电。,脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。,电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复,一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端，电流强度要小，刺激时间要长。,（,2,）药物,神经生长因子（,NGF,）,成纤维细胞生长因子（,FGF,）,神经节苷酯,B,族维生素（,B1,、,B6,、,B12,）,2.,保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩,周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度,-,时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。,方法：,神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。,神经肌肉电刺激（,NES,）,使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；,肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；,适当的电刺激使神经恢复的速度加快。,随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。,当肌力达到,4,级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉。,3.,增强肌力，促进运动功能恢复,当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。,运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。,（,1,）运动疗法,（,2,）电疗法,（,3,）作业疗法,（1）运动疗法,注意事项,在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练；,伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情况下都禁忌做过伸动作；训练应适度，不可过分疲劳,(2),电疗法：,可选用,NES,或肌电生物反馈疗法。,后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。,治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。,当肌力达到,4,级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。,（,3,）作业疗法,根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。,在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。,上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。,下肢如训练踏自行车、踢球动作等。,治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。,应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,4.,促进感觉功能的恢复,周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。,（,1,）局部麻木感、灼痛,非手术疗法,药物（镇静、镇痛剂，维生素）,交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）,物理疗法（,TENS,、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，磁疗法、激光疗法等治疗方法。,对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。,（,2,）感觉过敏,-,脱敏疗法,一、教育病人使用敏感区。,告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。,二、在敏感区逐渐增加刺激,旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，,1530min,。,按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。,用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。,振动。,扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。,（,3,）感觉丧失,在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。,早期训练,一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。,下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。,后期训练,在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。,5.,解除心理障碍,急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。,可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍。,6.,病人的再教育,病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。,教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体。,压迫溃疡,（,1,）神经探查、修复术,开放性损伤；,闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；,经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；,神经损伤的平面较高、程度严重者；,损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；,神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过,1,个月而不长入远段者。,（,2,）肌腱移位术：,用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。,适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。,可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。,8,并发症的防治,抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善局部血液循环，促进积液的吸收。,浮肿,病损后循环障碍、组织液渗出增多。,早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次，以保持受累各关节的正常关节活动度。,对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位、踝关节背曲,90,位。,软组织挛缩和骨骼畸形,由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素。,（,3,）继发生性外伤,由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护。,若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进伤口愈合。,(,三,),继发性外伤,感觉丧失的骨突部位,，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。,治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。,第五节 周围神经损伤各论,臂丛,正中,尺,桡,股,胫,腓总,一、臂丛神经损伤,臂丛由,C5,，,6,，,7,，,8,和,T1,神经根组成。,分为根、干、股、束、支五部分，,终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。,C5,神经根主要形成腋神经，支配三角肌；,C6,神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；,C7,神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；,C8,神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；,T1,神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。,(1),多为上肢牵拉伤；,(2),上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；,(3),中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；,(4),下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现氏综合征；,(5),全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失。,（霍纳氏）,综合,症,指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等,引起的特征性的一群眼部症状。,颈部交感神经径路的任何一段受损都可发生本病。,而由第,1,胸髓以上的中枢神经系统病变引起者极为少见。,典型症状：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂,（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症,状。,肩胛带肌,是指支持与联系肩关节骨骼于躯干的肌群。主要包括肩胛提肌、菱形肌、斜方肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌，前锯肌、胸大小肌，斜角肌。,二、正中神经损伤,(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；,(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；,(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；,(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。,病例,问题：据如下病例讨论该病人术后的正中神经恢复情况,三、尺神经损伤,(1),拇指处于外展位，不能内收；,(2),呈爪状畸形，环、小指最明显；,(3),手尺侧半皮肤感觉缺失；,(4),骨间肌，小鱼际肌萎缩；,(5),手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；,(6) Forment,试验阳性，拇内收肌麻痹。（,Forment,试验,:,嘱患者双手拇、示指夹持同一纸片,患侧拇指末节若出现屈曲状,即为阳性,说明拇内收肌麻痹。）,爪型手形成机制,1.,环、小指指深屈肌腱功能正常,2.,骨间肌、蚓状肌功能障碍,3.,小鱼际肌瘫痪,尺侧手掌扁平,蚓状肌：神经支配：第1、2蚓状肌正中神经支配，第3、4蚓状肌尺神经深支支配。与骨间肌协同，屈掌指关节，伸指间关节。,西京骨科,四、桡神经损伤,（,1),腕下垂，腕关节不能背伸；,(2),拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；,(3),掌指关节不能伸直；,(4),手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；,(5),高位损伤时肘关节不能伸直；,(6),前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。,二、桡神经损伤,桡神经损伤,1.,锐器伤、嵌压伤,2.,支配手外肌,3.,运动神经为主,手术效果好,主要畸形：,垂腕、垂指畸形,低位,(,肘部）桡神经损伤,骨间背神经,-,垂指,无感觉障碍,高位（上臂中部）桡神经伤,在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤,高位桡神经：垂腕、垂指,问题,以下病例是啥病，诊断依据是哪样。,病例介绍：,患者张树平，男，,50,岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后,4,个月，上臂畸形，,X,线示内固定松动，骨不连，。,患者王东华，男，有上臂刀伤3月，畸形如图，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。,下肢神经损伤,一、股神经损伤,股神经损伤特点,1. 诱因 锐器伤、嵌压,2. 伸膝障碍,3. 膝内侧感觉障碍,4. 手术效果好,二、坐骨神经损伤,坐骨神经损伤特点,1. 位置高、部位深,2. 诱因：锐器伤、注射伤、髋脱位,3. 足下垂、腿部感觉障碍范围大,三、胫神经损伤,胫神经损伤特点,1. 诱因：膝关节脱位,股骨上骨折,2. 踝关节不能蹠屈和内翻，足趾不能蹠屈 3. 足底及足跟感觉障碍,四、腓总神经损伤,腓总神经伤特点,腓深神经,1.诱因：筋膜间室综合征,2. 足下垂畸形,3. 一二趾之间感觉减退,腓浅神经,1. 诱因：器伤、压迫,2. 足内翻畸形,3. 足外侧感觉障碍,如何行康复治疗？,一、臂丛神经损伤康复治疗,（,1,）减轻局部炎症水肿，促进神经再生,（,2,）止痛治疗,（,3,）感觉重建,（,4,）增强肌力,（,5,）防治软组织挛缩和关节僵硬,（,6,）治疗肿胀,（,7,）心理治疗,（,8,）作业治疗和职业治疗,（,1,）减轻局部炎症水肿，促进神经再生,物理治疗,脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等；,药物治疗,神经营养因子、维生素、改善微循环等,（,2,）止痛治疗,TENS,、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗,臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭。,止痛药物,顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。,疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。,（,3,）感觉重建,对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练,.,如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。,必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。,二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。,（4）增强肌力：,肌力在,3,级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。,肌力达,3,级以上时，应进行抗阻练习。,如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。,（,5,）防治软组织挛缩和关节僵硬：,按摩患肢各肌群，被动活动各关节；,超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；,使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。,如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。,（,6,）治疗肿胀：,可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢；,经常主动、被动活动，按摩，,解除腋部瘢痕挛缩,-,理疗或手术切除。,注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。,臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有,疤痕,挛缩时，加重肢体静脉回流障碍，易发生肿胀。,顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等；,对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，,（7）心理治疗：,应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。,（8）作业治疗和职业治疗,对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。,受累关节处于功能位。,屈拇屈指及对掌功能,恢复感觉功能是很重要的任务,感觉减退,-,触摸、辨认不同的物体。,感觉过敏,-,脱敏治疗,二、正中神经（C6-8，T1）损伤,教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。,当手指肌力恢复到,3,级时，应指导病人多做手的精细动作练习和,ADL,练习。,尺神经（C8，T1）损伤,应防止第四、五指掌指关节过伸畸形,.,可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到,45,。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。,训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。,作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。,尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题,应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗；,应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。,桡神经（C5-8，T1）损伤,康复的重点为恢复运动功能。,应用支具使腕背伸,30,、指关节伸展、拇指外展；,进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩,挛缩,-,被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。,伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。,坐骨神经损伤,由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。,应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。,脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生；,神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力；,感觉训练，以,TENS,、经络导平、封闭等缓解疼痛。,对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。,腓总神经损伤,可用足托或穿矫形鞋使踝保持在,90,位。,物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，应教育病人预防继发性损伤。,如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。,胫神经损伤,重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋,训练足跖屈动作，做足跟提起练习。,重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。,控制灼性疼痛症状，可采用,TENS,、,HVPC,或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。,病案讨论,病史,患者，男，,23,岁。诊断：左肱骨中段斜行粉碎性骨折右尺骨中上段粉碎性骨折伴近侧尺桡关节脱位 双侧桡神经损伤,主诉：外伤致全身多处肿痛伴双上肢活动受限,3,小时余。,体格检查：左上臂、右前臂肿胀、畸形、压痛，双手垂腕垂指垂拇畸形，虎口区皮肤麻木，指端血循环好。,，,P92,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP110/68mmhg,。,辅助检查：,X,线：,左肱骨中段斜行粉碎性骨折右尺骨中上段粉碎性骨折伴近侧尺桡关节脱位,CT,：两侧鼻骨及骨性鼻中隔骨折。,病史,治疗,入院后予以一级护理、流汁饮食，双上肢石膏固定。 完善各项术前常规检查，择期于,2,月,28,日气插全麻下行“左肱骨中段、,右尺骨中上段骨折切复内固定,+,鼻骨闭合复位术,”。术后抗炎、止痛,、,消肿、营养神经等治疗，现已拆线出院。出院时双上肢石膏固定，左手,垂腕垂指垂拇畸形，虎口区皮肤麻木，左拇食指麻木，右手腕背伸活动较前好转，感觉稍麻木。,心理社会评估,患者，临海人，公务员，未婚，性情内向，与家人关系和睦，无宗教信仰，少量烟酒，平素体健，对疾病有关知识缺乏，对手术预后有恐惧心理，担心手残疾。因对工作有影响，害怕失业。,讨论问题,桡神经的解剖,桡神经是,臂丛神经,中最大的分支。它来自于臂丛神经后束，在腋动脉后方，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，,深支,在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有伸肌，,浅支,负责传导腕、手背部桡侧,2,个半手指皮肤的感觉。,检查,检查三头肌与伸腕肌时，应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用后，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响。,1.垂腕（桡神经）；,2 .“爪形手”（尺神经）；,3.正中神经损伤时的手形；4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）,非手术治疗,解除骨折端的压迫,防止瘫痪肌肉过度伸展,保持关节动度,理疗、按摩及适当电刺激,锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。,康复治疗,康复的重点为恢复运动功能。,桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。,应用支具使腕背伸,30,、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。,康复训练,防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。,如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板。,（,1,）纠正下垂 （,2,）锻炼腕、指活动,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,