急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三部分

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读（第三部分）,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,首要死亡原因：急性右心衰及其导致的心排量不足；,积极扩容？（恶化右心功能）,指针扩容：,心脏指数,低及血压正常；,怎么扩容：,500ml,液体冲击，有助于增加心排量；,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,再灌注治疗的同时通常需血管活性药物；,去甲肾上腺素（正,性,肌力、升体循环压、改善冠灌）；,多巴胺或多巴酚丁胺（心指数低、血压正常有益）；,肾上腺素（前两者的特点，可能有益）；,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,血管扩张剂（缺乏特异性）；,一氧化氮（改善血液动力学状态和气体交换）；,左西孟旦,（扩张肺动脉、增加右心室收缩力）；,急性期治疗,1,、血液动力学与,呼吸支持,改善缺氧；,胸腔内压增加（,回心血量,）；,呼气末正压慎用；,低潮气量（,约,6 mL /kg,去脂体重,）；,平台压,30cmH,2,O,。,急性期治疗,2,、抗凝,预防早期死亡；,预防,VTE,复发。,急性期治疗,2,、抗凝：肠外抗凝,低分子肝素：初始抗凝优选，大出血及,HIT,；,磺达肝,癸钠,：同上；,肝素：,拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率,30mL/min,），或重度肥胖者,；优点起效快，半衰期短，能被鱼精蛋白中和。,急性期治疗,2,、抗凝：肠外抗凝,低分子量肝素和普通肝素主要依赖,抗凝血酶,系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。,急性期治疗,2,、抗凝：普通肝素,剂量：,2000,5000IU,或,80,IU/kg,静注，以,18,IU/kg/h,；,监测：,APTT 1,次,/4,6h,；稳定后,1,次,/,日；血小板计数；,目标值：,APTT,尽快达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍,；,停用：,血小板降低超过,50%,或小于,10010,9,/L,，应立即停用普通肝素,；,调整：见下表。,急性期治疗,2,、抗凝：普通肝素调整,APTT,普通肝素调整剂量,35秒(90秒(3倍正常对照值),停药,1小时，然后静脉滴注剂量减少,3,IU/kg/h,急性期治疗,2,、抗凝：低分子量肝素,剂量：,按照体重给药,；,监测：,抗,Xa,因子活性,；,急性期治疗,2,、抗凝：口服抗凝药,尽早给药：同日给予；,维生素,K,拮抗剂（,VKA,）,；,非,维生素,K,拮抗剂,：,达比加群、利伐沙班、,阿哌沙班,和依度沙班,；,华法林为最常用。,急性期治疗,2,、抗凝：,华法林,作用机理：,抑制凝血因子,(,、,),的合成,；,什么时候用,？,尽早联用；,怎么联用,？,联用,5,天以上，当,INR,达到目标范围（,2.0,3.0,）并持续,2,天以上,；,剂量怎么用,？,初始剂量为,1,3 mg,，,如老年、肝受损、慢性心,衰,和出血高风险患者，初始剂量还可降低,。,急性期治疗,2,、抗凝：,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,年,急性期治疗,2,、抗凝：,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,年,？,急性期治疗,2,、抗凝：,非,维生素,K,拮抗剂,达比加群：是直接凝血酶抑制剂,，大出血事件减少；,利伐沙班：为直接,Xa,因子抑制剂,，无需联用；,阿哌沙班,：是直接,Xa,因子抑制剂,，无需联用；,依度沙班：是直接,Xa,因子抑制剂,，大出血事件减少。,研究,结果提示,NOACs,治疗,VTE,的的疗效不劣于标准的肝素,/,华法林方案，且更安全,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：作用机理,将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使,血栓溶解,；,干扰凝血功能,；,干扰纤维蛋白的聚合,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：生理作用,快速,改善肺血流动力学指标,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：药物、剂量及用法,尿激酶,(UK),：,20000 IU/kg/2h,静脉滴注,；,重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（,rt-PA,）,：,50,100 mg,持续静脉滴注,2h,，体重,180 mm Hg),；,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：相对禁忌症,严重肝功能不全；,感染性心内膜炎；,活动性溃疡。,对于危及生命的,高危,PE,患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：,溶栓时间窗,三重氧供,：,肺动静脉、,支气管动静脉,、肺泡内换气,；,肺梗死的发生率低,，溶栓时间窗,大,；,尽早,疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低肺高压,；,急性,PE,起病,48,小时内,即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性,PE,患者在,6,14,天内,行溶栓治疗仍有一定作用,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：,溶栓,注意事项,溶栓前应行常规检查：血常规、,血型,、,APTT,、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、,心电图,等作为基线资料，用以与溶栓后资料作,对比,以判断溶栓疗效,；,备血，并向家属交待病情，,签署知情同意书,；,使用,尿激酶,溶栓期间勿同时用,普通肝素,，,rt-PA,溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：,溶栓,注意事项,使用,rt-PA,溶栓时，可在第一小时内泵入,50 mg,观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外,50 mg,。在溶栓,开始后每,30,分钟做一次心电图，复查动脉血气,；,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：,溶栓,注意事项 肝素给予,溶栓结束后，每,2,4h,测,APTT,，低于基线值的,2,倍,(,或,80,秒,),时，开始,抗凝,治疗。由于出血风险，推荐溶栓治疗后的,数小时继续给予普通肝素,，然后切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素,注射后,12,小时（每天,2,次给药），,或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠,注射后,24,小时（每天,1,次给药）。,急性期治疗,4,、外科血栓清除术,血栓清除术引入治疗高危,PE,、选择性的中高危,PE,，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者,。,急性期治疗,5,、,经皮导管介入治疗,可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率,。,急性期治疗,6,、,静脉滤器,不推荐,PE,患者常规植入下腔静脉滤器,；,在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后,复发的,PE,患者，可以选择静脉滤器植入,；,永久性下腔静脉滤器,：长期留置并发症常见；,非永久性下腔静脉滤器,：,一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。,急性期治疗,7,、,早期出院和家庭治疗,低,PESI,分级（,I,级或级）,；,NT-proBNP,水平,70,岁）,；,（,2,）既往胃肠道出血史；（,3,）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（,4,）慢性肾病或肝病；（,5,）联用抗血小板治疗；（,6,）其他严重急性或慢性疾病；（,7,）抗凝治疗管理不善；（,8,）未严格监测凝血功能,；,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程,（,因人而异,）,对于首次发作的无诱因,PE,且,出血风险低,者，可考虑长期抗凝治疗,；,对于,复发的,无诱因,DVT,或,PE,患者，建议进行长期抗凝治疗,；,长期抗凝,并非,终生抗凝,，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后,3,个月，需定期评估，根据,复发和出血,风险，决定是否停用抗凝治疗。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程,（,因人而异,）,肿瘤合并,PE,：,活动期肿瘤是,VTE,复发的重要危险因素，发生,PE,后建议,长期抗凝,治疗,；肝素,比华法林更能有效预防,VTE,复发，,VTE,合并肿瘤患者至少,3-6,个月的,低分子量肝素,治疗,；,只要肿瘤仍处于,活动期则长期,给予低分子量肝素或,VKA,治疗,。,急性期治疗,（三）抗凝治疗时程,（长期抗凝的药物选择）,大部分患者可长期应用维生素,K,拮抗剂,；,肿瘤患者,长期应用低分子量肝素更安全有效,；,新型口服抗凝剂可替代华法林用于长期抗凝治疗,；,对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服,阿司匹林,；,致谢,谢谢聆听！,