口腔门诊护理不良事件分析

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口腔门诊护理不良事件分析,1,2,护理不良事件汇总分析,典型案例回顾,提纲,3,护理安全常见问题及管理,1.,不良治疗：给药错误、输液输血反应等,2.,意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等,3.,医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等,4.,饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等,5.,职业暴露：锐器伤、割伤等,6.,辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等,7.,公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等,8.,医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等,9.,供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等,口腔专科医院护理不良事件分类,10.,管道护理不良：胃管滑脱等,参考文献,戴艳梅,.,口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展,J.,继续医学教育, 2014, 28(11):118-120.,护理不良事件名称,2016,年上报例数,器械丢失,16,锐器伤,14,器械故障,5,跌倒、坠椅,2,护理配合不当,2,误吞,1,护患纠纷,1,供应室不良事件,4,合计,45,2016,年护理不良事件汇总,2016,年护理不良事件汇总,0,级：事件在执行前被制止,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,级：永久性功能丧失。,级：死亡。,护 理 不 良 事 件 分 级,（香港医管局）,2016,年护理不良事件分级统计图,2016,年护理不良事件发生人群分布图,2016,年护理不良事件柏拉图,器械丢失原因鱼骨分析图,器,械,丢失,人员因素,学生,环境因素,材料因素,医生,管理因素,盛放容器,交接流程繁琐,管理不到位,预处理区域狭小,周转频繁使用率高,种类多体积小,护士,未培训,工作量大无专人配合,无责任感,无人监管,高峰时段人手少,操作流程不规范,责任心不强,放置杂乱,未建立登记本,个人赔偿,科内、供应室交接,回收使用流程不清晰,推诿扯皮,2,典型案例回顾,提纲,1.,2011,年,*,月,*,日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。,2. 2014,年,*,月,*,日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。,3. 2014,年,*,月,*,日，,60,岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压,180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。,4. 2015,年,*,月,*,日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。,跌倒,1. 2015,年,*,月,*,日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。,2. 2015,年,*,月,*,日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。,器械故障,1.,2015,年,*,月,*,日， 某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛，“有问题”，手术停止。,言语不当,提纲,3,护理安全常见问题及管理,护理安全常见问题,护理人员：责任心 业务技能 沟通 意识观念,患者：期望值高,护士长：无助 无奈,院内支持系统：后勤保障 其他科室 以医养护,杂乱无章,护理安全管理,1.,不良事件：被动上报主动上报,2.,管理工具,PDCA,精细化管理,HFMEA,医疗失效模式与效应分析（,healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA,）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。,HFMEA,强调的是事前预防，而不是事后补救。,2017,年护理安全工作重点,1.,启动,HFMEA,2.,器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点,3.,普及应用科学管理工具,4.,召开季度护理质量评析会,结语,寻找护理缺陷,防范安全隐患,加强风险识别,保障护理安全,Thank you,！,让人,迷茫,的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的太少！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,