急性心力衰竭治疗现状与进展-课件幻灯

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性心力衰竭治疗现状与进展,1,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭（,AHF）,是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。,AHF,通常是致命的，需要紧急治疗。,2,急性心力衰竭的治疗,AHF,的治疗目标,1.急诊处理目标：,改善症状，稳定血流动力学状况。,主要是增加心脏排血量和每搏量，降低,肺毛细血管嵌顿压和右房压。,2.治疗的主要目的：,降低住院期间和远期死亡率。,3,急性心力衰竭的治疗,二,AHF,的氧疗和通气支持,1.,AHF,患者氧疗的原则：,维持,SaO,2,在,9598%,凭感觉高浓度给氧，对于无低氧血症的,AHF,患者的疗效尚有争议，甚至是有害的。,4,急性心力衰竭的治疗,二,AHF,的氧疗和通气支持,2.,无气管插管的通气支持：,持续气道正压通气（,CPAP,）,和无创性正压机械通气（,NIPPV）.,基本原理：降低心脏前、后负荷；改善气体交换； 减轻呼吸机负荷；改善心肌缺血.,AHF,时采用,CPAP,和,NIPPV,能显著减少气管插管机械通气的需要.,5,急性心力衰竭的治疗,二,AHF,的氧疗和通气支持,3.AHF,时气管插管机械通气：,有创通气仅用于无创给氧及药物治疗无效时及呼吸机疲劳时，对于急性心梗造成的肺水肿也可使用。,6,急性心力衰竭的治疗,三,AHF,的药物治疗,1.吗啡类药物的使用：,一般用于严重,AHF,的早期阶段特别是病人不安和呼吸困难时。,用法：吗啡3,mg iv,必要时15分钟后可重复一次。,7,急性心力衰竭的治疗,三,AHF,的药物治疗,2.,血管扩张剂：,AHF,表现为低灌注、少尿及淤血体征，但收缩压100,mmHg，,或者为了降低前负荷，推荐使用血管扩张剂。,ESC,推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为代表的血管扩张剂治疗,AHF。,8,三,AHF,的药物治疗,2.血管扩张剂：,（1）硝酸盐：,特别适用于,ACS,的病人。可以扩张动、静脉，减轻前、后负荷。,用法：可口服、吸入及静脉给予，硝酸甘油从20,ugmin,开始逐渐增加剂量,最大量200,ugmin，,应严密观察血压，一般应使平均血压降低10,mmHg，,但如收缩压降至1,mgKg）,时，就有反射性血管,收缩的可能。与慢性心衰不同，在,AHF,使用利,尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内,减少神经内分泌系统的激活,。,12,三,AHF,的药物治疗,3.利尿剂：,利尿剂抵抗及副作用应高度重视,。,（1）利尿剂抵抗的原因,a.,血管内容量丢失,b.,神经内分泌激活,c.,容量丢失后钠的再摄取,d.,远端肾单位肥大,e.,肾小管分泌减少（肾衰，,NSAIDs）,f.,肾灌注减少（低心输出量）,g.,肠道功能损害影响口服利尿剂吸收,h.,药物和饮食不配合（摄入钠盐）,13,三,AHF,的药物治疗,3.利尿剂：,(2)利尿剂抵抗的治疗对策,a.,限制钠的摄入，保持电解质稳定,b.,利尿剂联用,c.,纠正低血容量,d.,利尿剂与多巴安类药物的联用,e.,增加利尿剂的剂量或给药频度,f.,使用静脉给药,g.,减少,ACEI,剂量或使用很低剂量的,ACEI,h.,如果对上述治疗无效考虑超滤或血透,14,急性心力衰竭的治疗,三,AHF,的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物：,在最佳剂量的利尿剂和扩管剂治疗后，,AHF,存在外周低灌注时（低血压、肾功减退）是正性肌力药物的应用指征，可短期使用。此类药物通常指磷酸二酯酶抑制剂，,肾上腺素能激动剂和钙增敏剂三类。,15,三,AHF,的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物：,(1)多巴胺：,可作为正性肌力药物,（2ugKg.min）,用于,AHF,伴有低血压的患者。,(2)多巴酚丁胺：,23,ug（Kg.min），,根据需要可增加到20,ug（Kg.min）。,正在接受,-,受体阻滞者，需增加到1520,ug（Kg.min）。,(3)肾上腺素：,0.050.5,ug（Kg.min） ivgtt,16,三,AHF,的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物：,（4）磷酸二酯酶抑制剂：,米力农和依诺西蒙,机理：正性肌力作用和扩血管作用,用法：由于该类药物作用不涉及,-,受体，因此在使用,-,受体阻滞剂时，正性肌力的作用能保留。,17,三,AHF,的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物：,（5）左西孟坦（,Levosimendon）:,用于收缩功能障碍所致有症状的低心输出量不伴低血压者。,机理：促使收缩蛋白对,Ca,2+,敏感，产生正性肌力作用；促使平滑肌,K,+,通道开放，产生外周扩血管作用。半衰期80小时。,用法：负荷量1224,ugKg,iv10min,0.050.2ug（Kg.min） ivgtt,维持。,18,三,AHF,的药物治疗,5.其它药物,（1）钙拮抗剂：,在,AHF,治疗中不推荐使用钙拮抗剂,（2）,ACEI,类药物：,ACEI,不适用于早期稳定的,AHF,患者。由于,ACEI,改善心梗后,AHF,患者预后，应在严密监测血流动力学指标下，小剂量口服，避免静脉使用。,（3）洋地黄：,AHF,出现第三心音，左室明显扩大和静脉怒张者，应用洋地黄可轻度增加心输出量并降低充盈压，但应注意洋地黄的禁忌症。,（4）氨茶碱、中药等,19,急性心力衰竭的治疗,四,AHF,的机械辅助循环,1.主动脉内气囊反搏治疗。,2.学滤及血液透析。,20,Thanks,21,