急性缺血性卒中的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Treatment of Acute Ischemic Stroke,1,血压处理,在发病7天内一般不用抗高血压药，除非出现下列情况：,平均动脉压大于130mmHg,出现梗塞后出血,合并高血压脑病,合并心肌梗死,合并主动脉夹层动脉瘤,合并肾功能衰竭,2,EUSI血压处理方案,1.1,收缩压180-230和/或舒张压105-140,mmHg，,不治疗。,2. 重复测量，收缩压 220,mmHg，,舒张压120-140,mmHg，,口服用药,a,卡托普利 6.25 - 12.5,mg，,口服，舌下含服。,b,柳胺苄心定,5-20 mg i.v,c,乌拉地尔 10-50,mg i.v.，,其后4-8,mg/h i.v.,d,可乐定 0.15 0.3,mg i.v.,e,二肼苯哒嗪 5,mg i.v.,加 甲氧乙心安,10mg,3,舒张压140,mmHg,a,硝酸甘油 5,mg i.v.,其后1-4,mg/h i.v.,b,硝普钠1-2,mg(,较少用),3,NINDS血压处理规范,治疗前血压指南,如果血压185/110mmHg，给予硝酸甘油贴；或1-2次静脉柳胺苄心定，每次10-20mg。如果1h内血压不能降低到 185/110mmHg以下，不能给rt-PA治疗,治疗和治疗后血压指南,间隔5-10分钟测定两次血压，如果收缩压在180-230mmHg或舒张压105-120mmHg，采用：,1. 柳胺苄心定 10mg静注，10-20分重复，最大150mg,2. 每15分钟监测血压,间隔5-10分钟测定两次血压，如果收缩压大于230mmHg或舒张压121-140mmHg，采用：,1. 柳胺苄心定 10mg静注，10-20分重复，最大150mg,2. 每15分钟监测血压,3. 如果疗效不佳，使用硝普钠，连续血压监测,间隔5-10分钟测定两次血压，如果舒张压大于140mmHg，采用：,1. 使用硝普钠,2. 每15分钟测1次血压,避免低血压,4,溶栓治疗,指征：发病不超过6小时；普通CT扫描未出现梗塞灶；无明显意识障碍。,溶栓剂：尿激酶：尿激酶溶于100200ml生理盐水之中,总量50-250万U。组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点。,5,溶栓治疗：日趋成熟,SK,UK,Pro-UK,rt-PA,野生型,N,端缺失,环状结构突变,tPA,和,UK,融合蛋白,6,NINDS,静脉溶栓方案,适应征,年龄=18岁,诊断为缺血性卒中，明显神经功能缺损,发病3小时内,病前3个月无卒中和头颅外伤,前14天无大手术,无脑出血病史,收缩压=185,mmHg,舒张压=110,mmHg,无症状迅速缓解或症状轻微,症状不提示,SAH,前21天无胃肠道和泌尿系出血,前7天无动脉穿刺,凝血酶原时间=15秒或,INR=100,000/,mm3,血糖50,mg/dl (2.7mmol/L),不需要积极降压治疗把血压降低到上述水平,用药方案,判定病人是适应征,给,rt-PA0.9mg/kg(,最大90,mg)，60,分钟用完，其中10%静脉推注(超过1分钟),用药过程中每15分钟进行一次神经功能评价，其后6小时每30分钟评价一次，再其后16小时每60分钟进行一次。如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止用药，急做,CT,前2小时每15分钟测一次血压，其后6小时每30分钟测一次，再其后16小时每60分钟测一次。如果收缩压180,mmHg,或舒张压105,mmHg，,血压测定应该更为频繁。必要时使用降压药。,7,t-PA in Acute Ischemic Stroke:,STROKE TEAM POCKET-SIZE CARD (,CANADA),8,MRI,指导下的溶栓,9,急性局灶性神经缺损，症状在6小时内,DWI/PWI,没有出血,MRI/CT,MRA,PWIDWI,不溶栓,急性血肿,PWID WI,PWI=DWI,远端ICA闭塞或MCI闭塞(M1段),MCA分支闭塞或正常,不溶栓,动脉溶栓,静脉溶栓,?,10,动脉溶栓,11,关注新的抗血小板药物,指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。,常用抗血小板药物有两种：阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。抵克力得：每日250毫克。,Plavix,Iscover,(Clopidogrel 75mg),12,提高灌注压用于血流动力学脑梗塞的治疗,扩容剂：静脉点滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。,有升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂。,血流动力学脑梗塞的诊断,病史中有导致全身血压下降的佐证,由坐位或卧位变为直立位使起病,病史中反复一过性黑朦,颈动脉检查发现有高度狭窄,影像学上发现符合分水岭梗塞的表现,。,13,14,夭折的婴儿：神经保护剂,现状,动物实验有效,人体无效,原因,药物本身,使用的动物模型,15,缺血导致CBF减少,以及能量代谢衰竭,兴奋性神经递质释放,钙离子,凋亡,离子平衡障碍,炎性反应：,TNF-,，PAF和IL-1,细胞酶的活化：,蛋白酶，脂酶，激酶，,钙调蛋白和nNOS,细胞膜损害,自由基释放,微血管闭塞,细胞死亡,Lubeluzole,钙拮抗剂,NMDA/AMPA,阻断剂,Citicoline,自由基清除剂,生长因子,抗ICAM分子,NMDA阻断剂,抗ICAM分子,细胞因子抑制剂,16,目前使用的神经保护剂,钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10毫克。当血压偏低或怀疑血流动力学脑梗塞是禁止使用尼莫通。此时可以考虑使用氟桂利嗪。,兴奋性氨基酸拮抗剂：可以静脉点滴低浓度硫酸镁或门冬氨酸钾镁。,自由基清除剂：每日静脉点滴维生素C 3克。,17,Nimodipine不能用于血流动力学脑梗塞,18,缺血神经保护剂：路在何方？,New Pharmacological agents,Cocktail, approach,Consummating the Marriage Between,the Laboratry and Bedside,Grotta JC. University of Texas-,Huston Medical School,19,什么是最有效的治疗？,20,Stroke Unit,药物治疗,肢体康复,心理康复,语言训练,健康教育,WE WORK TOGETHER,21,卒中病人管理模式：卒中单元,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,从形式上，卒中单元可以有独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无固定的病房，后一种情况也称移动卒中单元(,mobile stroke unit)。,卒中病房(,stroke ward),卒中小组(,stroke team),专门卒中单元(,dedicated stroke unit),评价/康复混合单元(,mixed assessment/rehabilitation unit),急性卒中单元(,acute stroke unit),急性/康复联合卒中单元(,combined acute/rehabilitation stroke unit),康复卒中单元(,rehabilitation stroke unit),22,SU in China: Are you Ready?,1950,年北爱尔兰,1962年报第一个,RCT,1976,年,ASU(,美国),1985年,MSU,1990,年,SU,系统综述,2000年,extended SU,中国,SU？,标准化的脑血管病诊断和治疗指南,引进什么样的卒中单元？急性监护和康复相融合的模式,语言训练：谁做？如何做？,社会工作者-健康教育-责任护士,不能增加病人的整体费用,23,