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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,11,章,胸部疾病,第1节 乳腺疾病,一、急性乳腺炎,急性乳腺炎（,acute mastitis）,是乳腺的急性化脓性感染。多发生于产后哺乳期，初产妇多见，常发生于产后34周。,1病因 主要有以下两方面的原因：,（1）乳汁淤积：乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排空；乳管不通，影响排乳。,（,2,）细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶至感染。致病菌以金黄色葡萄菌为主。,2临床表现和诊断,（1）有乳头损伤或乳头发育不良史，开始有乳腺胀痛或搏动性疼痛，以后出现全身反应如食欲不振、体温升高、寒战，可并发败血症。,（2）早期乳腺肿胀，局部硬结，进而红、肿、热、压痛；形成脓肿则有波动感，感染表浅者可自行破溃；患侧腋窝淋巴肿大、压痛。,（3）辅助检查，白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。在压痛最明显处穿刺，抽到脓液可确定已形成脓肿，脓液应作细菌培养及药敏试验。,3治疗措施,（1）休息，一般不停止哺乳。但患侧应暂停哺乳，用吸乳器吸尽乳汁。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。,（2）局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗。,（,3,）全身应用抗生素，早期应用抗生素可获得良好效果。,（4）脓肿已形成应及时切开引流，切口一般以乳头、乳晕为中心呈放射形，以避免损伤乳管形成乳瘘；乳晕下浅脓肿可沿乳晕做弧形切口，脓肿位于乳腺后，应在乳腺下缘做弧形切口,二、乳腺囊性增生病,1病因病理 与卵巢功能失调有关。是乳腺组成成分的增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。,2临床表现 常有一侧或两侧乳腺胀痛。一般在月经来潮前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不等，质韧，与周围乳腺组织的界限不清。少数病人可有乳头溢液，常为棕色、浆液性或血性液体。,3治疗措施 主要是对症治疗。,三、乳腺纤维腺瘤,是乳腺的常见良性肿瘤，一般认为与雌激素作用活跃有密切关系，好发于性功能旺盛时期。,1临床表现和诊断 常见于2025岁青年妇女，好发于乳腺外上象限，多为单发，生长缓慢，无自觉症状，常无意中发现乳腺内肿块。肿块生长缓慢，呈球形或卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，触之有滑动感。月经周期对肿块的大小无影响。,2治疗措施 乳腺纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能，故一旦发现，应予手术切除。切下的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病变的可能。,四、乳腺癌,1病因病理 病因尚不完全清楚。雌酮和雌二醇与乳癌发病有密切关系，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕、初次生育年龄大、不哺乳与乳癌发病有关，另外乳癌和遗传、营养过剩、肥胖、高脂肪饮食等有一定关系。,乳癌转移途径包括：局部扩散，向前可浸润至皮肤，向后可浸润至胸肌、胸壁；淋巴转移：可转移至同侧腋窝淋巴结，有时可至胸骨旁淋巴结，然后至锁骨上淋巴结；血运转移：以往认为多发生在晚期，现在发现有些早期已有血运转移,2临床表现,（1）肿块：常是乳腺癌的首发症状，多为患者无意中发现；肿块多无痛、单发，质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。随着肿瘤的增大，局部可出现隆起；累及,Cooper,韧带时，表面皮肤凹陷，称为“酒窝征”；侵入乳管时可出现乳头偏向一侧或内陷；肿瘤侵入皮肤，皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴液回流障碍，皮肤出现水肿呈“橘皮样”改变。乳腺癌晚期可侵及胸肌、胸壁，可致肿块固定于胸壁不能推动；有时肿块可破溃形成溃疡。,乳房皮肤凹陷 乳头内陷（右侧） 橘皮样变,（2）转移：淋巴转移多见于腋窝淋巴结，开始肿大淋巴结质硬、无痛、可推动；以后数目增多融合成团，与周围粘连固定。肺转移可出现胸痛、气急；骨转移可出现局部疼痛；肝转移可出现肝肿大、黄疸等。,（3）特殊类型的乳腺癌：炎性乳腺癌较少见，特点是发展迅速、预后差，局部皮肤呈炎症样表现，开始比较局限，不久即扩展到乳腺大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度增高。乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢，乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤如湿疹样的粗糙、糜烂，进而形成溃疡，部分病例于乳晕区可触及肿块，淋巴结转移较晚。,3诊断,辅助检查：,X,线检查：常用方法是钼靶,X,线摄片和干板照相，乳腺癌的,X,线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征，有时可见钙化点；超声显像检查：超声检查对乳腺癌诊断的正确率为8085；活体组织检查：目前常用细针穿刺细胞学检查；对可疑乳癌者可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，不宜做切取活检。,3.治疗措施 对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，首选手术治疗。,（1）手术治疗：乳腺癌根治术；乳腺癌扩大根治术；改良根治术（简化根治术）；乳房单纯切除术；小于全乳切除的术式。,（2）放射治疗：放射治疗在乳癌的治疗中有相当大的作用，是一种局部治疗手段。,（3）内分泌治疗：三苯氧胺是一种抗雌激素药物，可与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖。,（4）化学药物治疗：乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整体治疗中有重要作用，术后化疗可以提高生存率。,第,2,节,胸部损伤,一、概述,1,分类,根据胸膜腔与外界是否相通，分为闭合性损伤和开放性损伤两类。,2,临床表现,主要表现为胸痛，其次是呼吸困难、胸壁软化、反常呼吸、咯血、心包压塞和休克等。,3,诊断,对疑有气胸、血胸者，可行诊断性胸腔穿刺。拍胸部,X,线片，可判定有否肋骨骨折、胸腔积气积血等情况。,4,治疗,轻者止痛；伤口给予清创缝合；有气、血胸者需行胸腔闭式引流术；有胸壁软化、反常呼吸者，局部加压包扎稳定胸廓；开放性气胸应及时封闭伤口。有下列情况者，需行剖胸探查术胸膜腔进行性出血；胸腔闭式引流后，漏气量大、呼吸仍困难，提示有肺裂伤或支气管断裂；心脏损伤；胸内存留较大的异物；胸腹联合伤。,二、肋骨骨折,1,病因,直接暴力：肋骨向内弯曲折断，可刺伤胸膜、肺或肋间血管，并发血、气胸；间接暴力：胸廓受到前后方向外力的挤压，使腋中线附近肋骨向外过度弯曲折断，较少发生胸内合并症，易刺破皮肤形成开放性骨折。,2,病理生理,根据暴力程度和作用部位不同，可分为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨可发生一处或多处骨折。多根多处肋骨骨折时，胸壁失去肋骨的支撑而软化称连枷胸，当吸气时软化胸壁内陷；呼气时，软化胸壁向外凸出，这种现象称反常呼吸。反常呼吸运动，严重影响气体交换，造成,CO,2,蓄积和缺氧。同时由于两侧胸膜腔压力不平衡，可使纵隔随呼吸而左右摆动称纵隔扑动，影响静脉回心血量，造成心排出量减少，导致呼吸循环功能障碍。,3,临床表现,（,1,）症状：骨折局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加重，因疼痛致呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增加，易致肺不张和肺部感染。合并气胸，血胸或反常呼吸时，有气促、呼吸困难、缺氧和休克发生。,（,2,）体征：骨折处压痛明显，骨折端有骨擦感。前后挤压胸部，可在骨折处出现疼痛。多根多处骨折时出现反常呼吸。,（,3,）,X,线检查：拍,X,线片可确定骨折的部位，以及有无气胸、血胸、肺部感染等。,4,治疗,（,1,）闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。范围小者可用叠瓦状宽胶布固定。,（,2,）闭合性多根多处肋骨骨折：处理反常呼吸方法：包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化治疗及现场急救处理，用厚纱布压于胸壁软化区，再用胶布固定；牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。,（,3,）开放性骨折的处理：胸壁伤口需彻底清创，骨折端用钢丝固定。若胸膜已穿破，需行胸腔闭式引流。术后应用抗生素，以防感染.,三、损伤性气胸,1,闭合性气胸,空气经胸部伤口或支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸，随之伤口闭合，空气不再继续进入胸膜腔，胸内压仍低于大气压。多为肋骨骨折的并发症。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者（肺压缩,30%,以下）可无症状，重者有呼吸困难。体检可发现患侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。,X,线检查可明确诊断。,小量气胸,1,2,周可自行吸收，不需特殊处理；大量气胸伴有明显症状者应作胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流术。,2,开放性气胸,（,1,）病理生理变化：吸气时，使纵隔向健侧移位；呼气时，纵隔则向伤侧返回，接近中线位；如此，纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔扑动，造成静脉回流障碍、心排血量减少，影响循环功能，可引起休克。,（,2,）临床表现：病人气促、紫绀、呼吸困难、循环障碍以致休克，体检时胸壁可见开放性伤口，并有空气随呼吸进出伤口发出的“嘶嘶”声音，气管向健侧移位，伤侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音。胸部,X,线检查可见：伤侧肺萎陷、气胸、气管和心脏向健侧移位。,（,3,）急救与治疗：开放性气胸的急救处理，应迅速封闭胸壁的伤口，一般用多层凡士林纱布外加棉垫封闭伤口，再用胶布或绷带包扎。伤情稳定后，争取早期清创，缝闭伤口，并行闭式胸膜腔引流，同时使用抗生素及,TAT,治疗。,3,张力性气胸,（,1,）病理生理：因伤侧肺被压缩，纵隔明显向健侧推移，以致健侧肺也受压缩。由于纵隔移位和胸膜腔负压消失，静脉血液回流受阻，可迅速造成严重呼吸循环衰竭。,（,2,）临床表现：病人极度呼吸困难、紫绀和休克等症状。体检时发现气管向健侧移位，伤侧胸部饱满，呼吸运动减弱，可有面、颈、胸、上肢等处皮下气肿。胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,X,线检查可见伤侧肺萎缩，纵隔向健侧移位。,（,3,）急救与治疗：急救可用粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，暂时排气减压。治疗措施是在第二肋间锁骨中线处放置胸腔引流管，作闭式胸膜腔引流，持续减压排气。,四、损伤性血胸,1,病因,常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。,2,病理,胸膜腔内积血，使肺受压、纵隔移位，造成呼吸循环功能紊乱。,3,临床表现,少量血胸多无明显症状。中等量血胸或大量血胸，可表现失血性休克及呼吸循环功能障碍，如面色苍白、口渴、脉快、血压下降、气促、呼吸困难、贫血等。体检可见伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位。伤侧,X,线检查可见胸腔积液表现，胸腔穿刺抽出血液可明确诊断。若继发化脓性感染，可表现高热寒战，脉快而细弱，白细胞计数升高等现象。,血气胸,X,线片,4,治疗,对非进行性血胸，出血量少者不需特殊处理。若大量出血或伴有休克时，首先抗休克治疗，及时补充血容量，待伤情稳定后，尽早行胸膜腔穿刺抽吸；早期行胸腔闭式引流术能更有效地排出胸膜腔积血，使肺充分扩张及防止感染。对出血不能自行停止的进行性血胸，应及时手术治疗。,第,3,节,脓胸,一、病因病理,1,病因,致病菌以金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌多见，大肠杆菌、结核杆菌、厌氧菌、绿脓杆菌、真菌也可引起脓胸。致病菌进入胸膜腔的途径有：直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；血源性播散：在全身菌血症或脓毒症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。,2,病理,在急性期胸膜腔脓液迅速增加，肺受压，纵隔移向健侧。早期脓液稀薄，含有血细胞和纤维蛋白，呈浆液性；随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性。在慢性期因急性脓胸治疗不彻底，纤维蛋白沉积于壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，影响呼吸功能，由于纤维组织收缩，使胸部下陷，纵隔被牵向患侧，使呼吸功能障碍更加严重。,二、急性脓胸,1,临床表现与诊断,局部症状为患侧胸痛，伴咳嗽，咳痰，呼吸急促；全身症状为高热、脉速、乏力、食欲不振等；严重时出现呼吸困难和感染性休克。体检患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，患侧语颤减弱，气管偏向健侧，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。血液白细胞计数和中性粒细胞比例增高；,X,线检查可见积液表现；行,B,超检查可确定脓腔部位和大小；胸膜腔穿刺抽出脓液，即可明确诊断。,2,急性脓胸的治疗,原则是控制感染、控制原发病灶、全身支持治疗及彻底排脓促进肺复张。排脓的方法有：胸膜腔穿刺术：适用于早期脓液稀薄、容易抽出者；胸腔闭式引流术：适用于脓液稠厚、胸膜腔穿刺治疗效果不佳者。,第,4,节,肺癌,肺癌,(,lung cancer),大多数起源于支气管黏膜上皮，亦称支气管肺癌,.,一、病因,肺癌的病因目前尚未完全明确。大量资料表明，与下列因素有关：长期大量吸纸烟，纸烟燃烧时释放多种致癌物质。肺癌发病率城市高于农村，可能与长期接触工业废气等致癌物质有关。肺部慢性疾病、人体免疫功能低下、遗传因素对肺癌的发病有一定影响。,二、病理,肺癌的分布情况为右肺多于左肺、上叶多于下叶。按肺癌发生部位可分为中心型肺癌和周围型肺癌。,肺癌转移有,4,种主要途径：,1,直接扩散,癌肿沿支气管向腔内生长，可引起管腔狭窄，造成不同程度管腔阻塞；癌肿直接侵犯肺组织及邻近组织器官，出现相应临床表现。,2,淋巴转移,是肺癌常见的转移途径，癌细胞先由局部浸润，然后转移至肺门、气管隆突下、纵隔、气管旁淋巴结；最后转移至锁骨上淋巴结。,3,血行转移,多发生于肺癌晚期，癌细胞侵入静脉随血流转移至全身各组织与器官，如肝、脑、骨骼等。,4,种植转移,肿瘤侵及肺表面后可脱落于胸腔，形成癌性胸水。,三、临床表现,1,肺癌早期,周围型肺癌早期可无任何症状，多数是在胸部线检查时发现。中心型肺癌早期常有刺激性咳嗽，易被误诊为上呼吸道感染。肺癌典型的症状为刺激性咳嗽，伴痰中带血丝、血块或少量咯血。也可表现为固定部位反复发作的肺炎，癌肿阻塞较大支气管可引起肺不张，病人出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。,2,肺癌晚期,常可出现：侵犯膈神经引起同侧膈神经麻痹；侵犯喉返神经引起声音嘶哑；压迫上腔静脉致使上腔静脉回流受阻；侵犯胸膜可出现持续性胸痛及血性胸腔积液；侵犯纵隔可压迫食管，引起吞咽困难；肺上叶顶部癌,(,Pancoast,tumor),可表现为胸肩痛、臂丛神经受累（肩部及上肢疼痛）、颈交感神经受累,(,Horner,综合征：上脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧面部无汗,),等。,3,肺癌的肺外表现,部分肺癌病例癌肿可产生内分泌物质，临床上出现非转移性全身病状，如骨关节病综合征、库兴,(,Cushing),综合症、重症肌无力、男性乳腺增大等。肺癌切除后，上述症状可消失,四、诊断,1,胸部线检查,是诊断肺癌最常用方法。,肺不张,X,线片,中心型肺癌,X,线片,2,痰细胞学检查,肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。,3,纤维支气管镜检查,对中心型肺癌诊断率较高，可直接观察到肿瘤在支气管腔内的部位、形态、大小，并可钳夹组织或刷取细胞，进行病理细胞学诊断。,4,CT,及,MRI,检查,能显示胸内各部位的肺癌形态，特别对早期病变，明确纵隔有无淋巴结转移很有价值。,肺癌的,CT,片,5,经胸壁穿刺肺活组织检查,此方法适用于周围型肺癌，其诊断阳性率较高。但易引起气胸、血胸及针道癌细胞种植，应严格掌握适应征。,6,胸水检查,肺癌出现胸水，应抽取胸水经离心取其沉淀，作涂片检查，寻找癌细胞，以明确诊断。,五、治疗,1手术治疗 是肺癌的首选疗法，周围型肺癌可行肺叶切除，中央型肺癌可行肺叶或全肺切除。,2,放射疗法,小细胞肺癌对放射疗法有高度敏感性，其次为鳞癌、腺癌。术前进行放射疗法，可提高手术切除率；术后放射治疗，可杀伤残存的癌细胞，防止复发，可提高生存率。,3化学药物疗法 对于未分化癌的治疗较为敏感，对于鳞癌、腺癌亦有一定疗效。晚期肺癌可以单独应用药物疗法，以缓解症状。,第,5,节,食管癌,一、流行病学和病因学,我国是世界上食管癌高发区之一，发病率以河南省为最高，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。调查资料显示与下列病因有关：化学病因：食物中含亚硝胺；生物性病因：食物被真菌污染；缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒在食物中含量低；缺乏维生素：如,A、B,2,、C,等；烟、酒、热食、热饮，口腔不洁等因素；食管癌遗传易感因素。,二、病理,食管癌以中段最多、下段次之、上段最少.食管癌多系鳞癌。按病理形态可分为四型：髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌肿的上下端边缘呈坡状隆起，多累及食管周径的全部或绝大部分；切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块；蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞型；溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻；缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。,扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，晚期可出现锁骨上淋巴结转移。血行转移发生较晚。,三、临床表现,1,早期症状,早期症状常不明显。主要可出现以下几种症状：咽下食物哽咽感，常因进食固体食物或咀嚼不细时引起，为间隔出现；胸骨后疼痛，多为隐痛、刺痛或烧灼样痛；食管异物感；食物通过缓慢并有滞留感；剑突下疼痛；咽喉部干燥与紧缩感；胸骨后闷胀感。以上症状易被病人忽略。,2,中、晚期症状,（1）进行性吞咽困难：吞咽困难是食管癌的主要症状，初起时进普食困难，继而半流质，最后流质饮食亦不能咽下。肿瘤常合并局部炎症水肿，抗生素可使症状暂时缓解，肿瘤部分坏死脱落也可出现梗阻症状缓解，常被误认为病情好转。吞咽困难程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关。缩窄型出现梗阻症状早而重，溃疡型或腔外生长出现梗阻症状较晚。少数病例可无梗阻症状。,（2）呕吐与胸背部疼痛：常呕吐粘液样痰，不含胆汁，为下咽唾液和食物的分泌物。胸痛和背痛为晚期症状，提示癌已侵犯食管外组织。,（3）全身状况改变：长期不能正常饮食，引起营养障碍，体重明显下降。晚期出现恶病质。,（4）其他器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状，如压迫气管、支气管可引起呼吸困难；侵及气管或支气管并穿破时可发生食管气管瘘，出现刺激性咳嗽或进食呛咳；喉返神经受累可出现声音嘶哑；肿瘤侵入主动脉可发生大呕血。如有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等。,四、诊断,有吞咽不适者，应进行细致检查。,1食管吞稀钡,X,线双重对比造影：早期可见：食管黏膜紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬,2食管内镜检查 食管镜或纤维胃镜检查是诊断食管癌和贲门癌的可靠方法，不仅可直接观察到病变的存在、形态、范围，并可采取活体组织做病理检查，是早期食管癌及肿瘤定性、鉴别诊断的重要手段。,3带网气囊食管脱落细胞检查 作食管拉网脱落细胞学检查，早期病变阳性率达90%95%，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。,五、治疗,1手术治疗,是食管癌首选方法。若全身情况好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移者，可考虑手术治疗。全身情况差；病变已侵及周围脏器，如肺、气管、纵隔、大血管，已有远处广泛转移；严重心肺功能不全者是手术禁忌。原则上应切除食管大部分，用胃代食管为最常采用的重建方式（图,11-19,），亦可用空肠或结肠代食管。,2,放射治疗,术前照射能使癌肿及转移的淋巴结缩小提高切除率，减少术中癌扩散。对术中切除不全的病变，可留置银夹标记，术后,2,4,周内开始作放射治疗。禁忌手术而癌肿局限者可单纯行放射治疗。,3,药物治疗,化学药物治疗对食管癌治疗效果不够理想。对不适合手术或放射治疗或手术后复发者可作为治疗的一个措施。,
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