重症监测治疗与复苏 Intensive care and resuscitation

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症监测治疗与复苏,Intensive care and resuscitation,吉林大学 精品课程,重症监测治疗与复苏,麻醉科 韩威,教学大纲要求,重症监测治疗与复苏,掌握重症监测治疗概念,1,掌握初期复苏的方法,2,熟悉后期复苏和复苏后治疗,3,了解呼吸功能监测指标和呼吸治疗方法,4,了解血流动力学监测临床应用及调控,5,了解肾功能、肝功能、出凝血功能的监测和治疗,6,重症监测治疗,（,INTENSIVE CARE,),一、概述,重症监测治疗室,(intensive care,unit,ICU,),来源于麻醉恢复室和休克治疗室，是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。其特点是病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。,ICU,人员和设备,专业,ICU,医师和各专业医师、,ICU,护士、仪器维护人员,多功能监测仪、氧饱和度仪、心排量测定仪、呼吸器、,除颤仪、血气分析仪等。,重症监测治疗与复苏,ICU,收治对象,经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人。,为重病情评定方法：,TISS,评分系统和,APACHE ,评分系统,二、呼吸功能监测和呼吸治疗, 呼吸功能监测,常用呼吸功能监测参数,（如表）, 氧治疗,通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（,F,I,O2),肺泡气氧 分压（,P,A,O2),升高，以升高动脉氧分压（,PaO2),，达到缓解或纠正低氧血症的目的。,重症监测治疗与复苏,重症监测治疗与复苏,参 数,正 常 值,机械通气指征,潮气量（,Vr,ml,/kg),5,7,呼吸频率（,RR,BPM),12,20,35,死腔量,/,潮气量（,V,D,/V,R,),0.25,0.40,0.60,二氧化碳分压（,PaCO,2,mmHg),35,40,55,氧分压（,PaO,2,mmHg),80,100,70,（吸,O,2,),血氧饱和度（,SaO,2,%),96,100,肺内分流量（,Qs/,Qr,%),3,5,20,肺活量（,VC,ml/kg),65,75,15,最大吸气量（,MIF,cmH,2,O),75,100,25,常用呼吸功能监测参数,ICU,收治对象,经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人。,为重病情评定方法：,TISS,评分系统和,APACHE ,评分系统,二、呼吸功能监测和呼吸治疗, 呼吸功能监测,常用呼吸功能监测参数,（如表）, 氧治疗,通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（,F,I,O,2,),肺泡气氧 分压（,P,A,O,2,),升高，以升高动脉氧分压（,PaO,2,),，达到缓解或纠正低氧血症的目的。,重症监测治疗与复苏,氧疗方法：,高流量系统和低流量系统。,高流量系统：气体流速高，,F,I,O,2,可以稳定控制并调节。,低流量系统：气体流量低，同时吸入空气，,F,I,O,2,不稳定，,也不易控制，适用于不需要精确控制,F,I,O,2,的病人, 机械通气,呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常,范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭。,换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧,血症，面罩吸氧,PaO,2,70mmHg,PaCO,2,正常或偏低,.,通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足，,PaCO,2,50mmHg,，同时,PH,7.30,合并不同程度,的低氧血症。（机械通气治疗效果好）,重症监测治疗与复苏,机械通气适应证,重症监测治疗与复苏,预防性机械通气,治疗性机械通气,长时间休克患者,术后恢复期病人：过度肥胖者，严重感染着，慢性阻塞行肺疾病患者行胸腹部手术，明显代谢紊乱者,酸性物质误吸综合征,恶病质,心肺复苏后期治疗,通气功能不全或衰竭,换气功能衰竭,呼吸机械功能失调或丧失,非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加,常用的通气模式,重症监测治疗与复苏,自主呼吸频率预设，辅助呼吸,自主呼吸频率预设，控制呼吸,由病人吸气力触发，避免通气对抗,两次正压通气间允许自主呼吸,呼吸完全由呼吸器控制,呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀,由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功,辅助,/,控制通气,（,A/CMV),同步间歇指令通气,（,SIMV),间歇指令通气,（,IMV),控制通气,（,CMV),呼气末正压,（,PEEP),压力支持通气,（,PSV),呼吸参数的调置,重症监测治疗与复苏,通气模式,IMV,A/CMV,潮气量（,VT)(ml,/kg),10,15,呼吸频率（,RR)(BPM),8,12,吸入氧浓度（,FIO2),0.4,1.0,吸,/,呼时间比（,I,：,E),1:1.5,2,吸气时间（秒）,1,2,吸气停顿时间（秒）,0,0.6,PEEP(cmH2O),2,5,重症监测治疗与复苏,VC(ml,/kg)5,MIF(cmH2O)10,PEEP(cmH2O)10,PaO2(mmHg), 60,吸氧,PH 7.30,RR(BPM),45,MV(L/min),18,撤机的呼吸指标,三、血流动力学监测的临床应用, 根据监测参数评估循环功能，进行鉴别诊断。,常用监测指标：动脉血压 （,BP,）,中心静脉压（,CVP,）, 根据监测结果确定治疗原则,判断心脏前、后负荷及心肌收缩性的状态确定治疗原则,例如,PCWP,1.3kPa,和（或）,TPR,100kPas/L,PCWP,2.4kPa,和（或）,TPR,200kPas/L,重症监测治疗与复苏,前负荷降低，需扩容治疗,前负荷升高，需利尿扩血管治疗, 根据,CVP,、,PCWP,指导扩容治疗,以,CVP,为标准可遵循 “,5-2”,法则,以,PWCP,为标准可遵循 “,7-3”,法则,重症监测治疗与复苏,心 肺 脑 复 苏,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,重症监测治疗与复苏,重症监测治疗与复苏,一、概述,复苏,：,一切为挽救生命而采取的措施,。,心肺复苏,（,cardiopulmonary,resuscitation,CPR,),：,即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。,(,暂时人工循环并诱发自主心脏搏动 ）,心肺脑复苏,（,cardiopulmonary cerebral,resuscitation,CPCR,),：,使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。（其最短）,CPCR,成功的关键,：,时间,即心脏骤停内,4,分钟开始初期复苏，,8,分钟内开始后期复苏。,二、心跳骤停,定义,心跳骤停（,cardiac arrest):,原来并无严重器质性病变的心脏因一过,性急性,原因而,突然,中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）,类型 （可相互转化）,心搏停止（,asystole,);,心室纤颤（,ventricular fibrillation),电机械分离（,electromechanical dissociation),病因,原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等,继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。,重症监测治疗与复苏,心搏停止,（,asystole,）,心室完全无收缩，,ECG,无心室激动波，偶见,P,波,重症监测治疗与复苏,心室纤颤,（,ventricular fibrillation,),重症监测治疗与复苏,心肌纤维快速不规则颤动,(,不同步快速收缩,),ECG: QRS,波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率,200,500,次,/,分,电机械分离,electromechanical dissociation, EMD,缓慢无效的心室自主节律 ，,QRS,波群宽而畸形，低振幅，,20,30,次,/,分以下,重症监测治疗与复苏,诊断,神志突然丧失，呼之不应；,大动脉搏动消失，测不,到血压，听不到心音；,自主呼吸消失；,瞳孔散大,重症监测治疗与复苏,三、,CPCR,的阶段和步骤,分三个阶段,重症监测治疗与复苏,后期复苏（,ALS,）,初期复苏（,BLS,）,复苏后治疗（,PRT,）,重症监测治疗与复苏,BLS,A:,识别心跳骤停,B:,开放气道,(Airway),C:,人工呼吸,(Breathing),D:,人工循环,(Circulation,),PRT,A,：保证气道通畅,B,：给氧,C,：评估生命体征,D,：鉴别诊断,ALS,A,:,气管插管,B,:,评估通气是否充分,正压通气,C,:,建立静脉通道，继,续,CPR,， 静脉用药,D,:,识别心搏骤停的可,能原因,(differential,diagnosis),初期复苏,（,basic life support),人工呼吸,：,判断有无呼吸（听气流，看胸廓）,解除气道梗阻（清理分泌物、托下颌、头后仰）,人工呼吸（徒手法、器械法）,重症监测治疗与复苏,判断有无呼吸,方法,:,耳面靠近患者口鼻,感觉气息,眼睛同时观察胸廓隆起,听有无气流呼出声音,时间不超过,5,秒钟,心跳停止者多无呼吸,偶有异常或不规则呼吸，,或有明显气道阻塞征,重症监测治疗与复苏,A:Airway,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上,保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置,仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法,B:Breathing,口对口鼻呼吸,（最适于现场复苏）,面罩简易呼吸器,气管插管,重症监测治疗与复苏,口对口人工呼吸,重症监测治疗与复苏,口对口人工呼吸,方法,:,使头后仰并一手将其下颌向上，后方钩起,;,另一手压迫病 人前额保持病人头部后仰位置，同时用拇指和食指捏闭起 鼻孔,.,术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入。开始连续,34,次 ，后每,5,妙吹气,1,次。每次吹毕将口移开作 深呼吸。 病人可自己呼出气体。,注意,：,术者可因急性过通气是自身,PaCO,2, 3,岁,一手掌根,胸骨中段,3,4cm,80,100,1,3,岁,双手指或一手掌根,胸骨中段,2,3cm,100,120, 120,心前区扣击,胸前捶击,(20J),两次,重症监测治疗与复苏,重症监测治疗与复苏,人工循环,胸外心脏按压,机制,:,胸骨中下,1/3,加压，,增加胸内压,(,胸泵,),或直接挤压心脏,(,心泵,),，促使血液,流向肺部及其他重要脏器,胸泵机制？心泵机制？,何为主导，因人而异，因时而异,近年主张胸泵学说，总之有效,体位,:,硬板床或地面仰卧,头不高于心脏,按压部位,:,胸骨下半部分,(,中下,1/3),手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连,接处向上,4cm(,两横指,),重症监测治疗与复苏,有效指征,：,触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、,开始有自主呼吸,重症监测治疗与复苏,重症监测治疗与复苏,4,）开胸心脏按压,（,open chest,compression,OCC,),指征,：,心跳骤停时间较长或,ECC,效果不佳持续,10,分钟以上。,存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等,胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者,多次胸外除颤无效的顽固,VF,或,VT,需针对病因处理者,手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者,优点,：,可提供接近正常的,MBF(,心肌血流）和,CBF,（脑血流,）有利于自主循环的恢复和脑保护,缺点,：需较高的技术和条件，有感染的可能。,开胸心脏按压,方法,:,开胸，用手直挤压心脏,80,次,/,分,特点,:,1,心肌和脑血流量明显增高,2,动物实验证明可提高存活率,3,须医院内进行,停跳,25,分也无效,4,院内一般先行胸外按压，效果不佳,尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心、,包填塞宜开胸按压,重症监测治疗与复苏,（二）后期复苏（,advanced life,support,ALS,),1.,呼吸道管理,有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道,无自主呼吸者：气管插管或气管切开,2.,监测,ECG,、,BP(,最好有创）、血气分析（,PaO,2,8,kPa,;,PaCO,2,4.8,5.3kPa),、尿量，比重，镜检、,CVP,等。,3.,药物治疗,目的：,激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常、,调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。,重症监测治疗与复苏,注药途径：,静脉注射；,气管内注射（用注射用水稀释成,10ml),；,心内注射,(,并发症多）,重症监测治疗与复苏,常用药物,1,）儿茶芬胺和拟肾上腺素药,肾上腺素（,EP):,首选药物,机理：,具有,、,受体兴奋作用，有助于自主心律恢复,增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力,因而增加心肌和脑的灌流,使细颤变为粗颤，增加除颤成功率,剂量：,0.5,1mg/,次，或,0.01,0.02mg/kg 5,分钟可重复一次,去甲肾上腺素（,NE),显著增加,MBF.CBF,除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。,常用药物,异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺,以兴奋,受体作用为主，不增加,MBF,，作复跳后选用,大剂量多巴胺，苯福林，加氧胺,2,）碱性药物,碳酸氢钠,应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒,当碱剩余,(SEB),-,10mmol/L,以上，应用碳酸氢钠,碳酸氢钠,(,mmol,/L),SBE,体重（,kg,）,4,重症监测治疗与复苏,3),钙剂,氯化钙和葡萄糖酸钙,机理：,增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆,Ca 2+,过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛（,石头心,）发生的机会增加。,适应证：,高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。,剂量：,10%,氯化钙,2.5,5ml,或葡萄糖酸钙,5,8ml,重症监测治疗与复苏,药 物,适 应 症,成 人 剂 量,肾上腺素,心室纤颤、心室停搏、,心电机械分离,0.1,0.5,1ml iv,或心内,0.01,5,10ml,气管内,利多卡因,室性心律失常、室速、室颤,1mg/kg iv,或气管内,1,4mg/min,ivdrip,总量可达,200,300mg,溴苄胺,电除颤和利多卡因无效时,5mg/kg iv,电除颤,5,15,分钟可重复总量可达,30mg,碳酸氢钠,2,分钟以上心停所致代酸,首次,1mEq/kg,必要时,10,15min,重复,1/2,避免碱中毒,异丙肾上腺素,IIIAVB,心肌收缩无力,1mg iv,或,5,G.S 500ml,ivdrip,阿托品,IIIAVB,心肌不收缩,每,5min 0.5mg iv,直至显效,总量,2mg,氯化钙,心室停搏、心电机械分离,10,5,7mg/kg iv,重症监测治疗与复苏,4.,心室纤颤和除颤,原理：,适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内 同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动，恢复正常心律和有效心搏创造条件。,除颤时机,：,1.ECG,监测下突发的,VF/VT 30,秒内进行。,2,其它应先行,CPR,之,A.B.C,至少,2,分钟,（先给负肾使细颤变为粗颤）,重症监测治疗与复苏,方法：,胸外除颤 成人首次,200J,再次最大,360,400J;,小儿,2J/kg,（其一放胸骨右沿第二肋间，另一电极,放于左胸壁心尖部）,胸内除颤 成人,20,80J ;,小儿,5,50J,（电极放于心脏前后）,适应症,：,VF/VT,电复律；,对其它治疗无反应地室上性（,50J),室性心动过速（,50J),房扑（,25J),重症监测治疗与复苏,重症监测治疗与复苏,胸外除颤电极部位,标准位,:,胸骨右缘,2,肋间、左侧第五肋间腋前线,前后位,:,胸骨右缘,2,3,肋间、背部肩胛骨下角,左侧第五肋间腋前线,胸骨右缘第二肋间,重症监测治疗与复苏,胸内除颤电极部位,重症监测治疗与复苏,5.,起搏器,心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方,能维持者,重症监测治疗与复苏,6.,液体治疗,CPR,过程中的低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药的敏感性。,扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不输血。,以,CVP,维持在,10,15 mmHg,为佳,。,重症监测治疗与复苏,（三）复苏后治疗（,post-resuscitation,treatment,PRT,),延续生命支持（,prolonged life,support,PLS,),目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤,维持良好的呼吸功能,详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。,根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。,（,PaCO,2,2535mmHg,可减轻脑水肿）,确保循环功能稳定,严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。,防治肾衰竭,预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张,药，监测肾功能。,重症监测治疗与复苏,脑复苏（,cerebral resuscitation),为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。,脑代谢特点：,代谢率高、耗氧量大（,2025%,）、能量贮备少（,1015,秒），耐缺血能力差，,再灌注损伤,(,大脑完全缺血,57,分钟以上脑组织有形,态学变化。当自主循环恢复，脑组织在灌注后，缺血性变化仍继续发展，相继发生脑水肿及持续地灌注。细胞变性和坏死）,适应证：,估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损伤的体征,（体温升高、肌张力亢进、痉挛、 抽搐及惊厥）,重症监测治疗与复苏,方法：,脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗,脱水,：,以减少细胞内液和血管外液为主，维持一定的血浆渗透压；,以渗透性利尿药（甘露醇）为主，快速利尿药（速尿）为辅，,血浆清蛋白（利尿，胶体渗透压和血容量），持续,5,7,天（第,34,天脑水肿达高峰）,重症监测治疗与复苏,降温：,及早降温，以头部降温为重点（冰帽）；,足够降温，,3,6,小时鼻咽温达,28,左右，维持,12,24,小时；,达肌张力松弛，呼吸血压平稳为准。,降温到底，持续（,3533,度）时间以恢复听觉为准。（神志,开始恢复或好转为止）,停博小于,34,分钟及已呈软瘫状态者不用。,防止御寒反应（丙嗪类药，安定，硫喷妥钠，巴比妥类药；,体温恢复,12,日后停药）,重症监测治疗与复苏,肾上腺皮质激素,：,预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定。,原则：尽早、足量、短期应用。,方法：心搏骤停当时：氢化考的松,100,200mg,，继地塞,米松,20,30mg/24h,持续,3,4,日。,解痉,安定：,3,5 iv,，持续静滴,50,150 /24h,咪唑安定：,1,3 iv,，持续静滴,3,5/h,必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂,重症监测治疗与复苏,高压氧治疗（进出舱室血压变化）,优点：,增加脑和脑脊液含氧量，促进脑血管收缩而降低颅内,压，改善全身缺氧。,缺点：易发生氧中毒和肺部感染,。,(6),其他：,催醒药（对减轻再灌注损伤无益）,脑细胞营养药（,ATP,细胞色素,C,维生素,B,维生素,E,),无定论,重症监测治疗与复苏,脑复苏的结局,OPC,分级,1,级：脑及总体情况优良：清醒，健康，思维清晰，能工作,和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。,2,级：轻度拿脑和总体残疾：清醒，可自理，工作（保护下）,或其他系统中毒残废，不能参加有竞争性工作。,3,级：中度脑和总体残废：清醒，有脑功能障碍，依赖别人,生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。,4,级；植物状态（大脑死亡）；昏迷，无神志，对外界无反,应，可有自动睁眼或发声。,5,级；脑死亡，无呼吸，无反射，脑电图呈直线。,重症监测治疗与复苏,END,结束,