心房颤动药物治疗策略教材

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心房颤动药物治疗策略,CHEN HZ,1,我国13个省14个自然人群29079人的调查（抽样调查）,房颤总患病率0.77（标化为0.61）,男性0.9，女性0.7,80岁 7.5,瓣膜病性 12.9,非瓣膜病性65.2,特发性21.9,发生脑卒中者13.0（非房颤人群为2.4）,中华内科杂志，2004：43：491,心房颤动流行情况,2,最常见的持续性快速心律失常,人群中的患病率2,美国共约有220万患者，每年新增16万以上,患病率随年龄而增加，5059岁为0.5，80 89岁为9,Kannel WB et al：Am J Cardiol 1998；82：2N9N,3,Framingham,研究随访38年，女性17.1 ，男性21.5 发生心房颤动,占内科住院病人的67,心脏手术后发生率平均26.7,也是最常见的心律失常急诊,Kannel WB et al: N Engl J Med 1982;306:10181022,Connors S et al: Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24A,Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Suppl III):III236,4,我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年代占0.63，90年代增至18.84。心房颤动在心律失常的病人中占12.5至13.0,陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829832,14% 病态窦房结综合征,13% 心房颤动,8% 房室传导阻滞,7% 预激综合征,8%,室上性心动过速,39% 期前收缩,11% 其它,58.3%,室上性心动过速,20.8%期前收缩,12.5% 心房颤动,4.2% 室性心动过速,4.2% 其它,50年代,90年代,5,病因的变化,传统基础心脏病依次排列常为：,风心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）,阵发性房颤中约45无基础性心脏病,6,19992001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项）,中国医学论坛报 2003年7月3日 第2版,7,解剖生理病变基础,心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）,心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）,心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）,心房各部分割成小岛电活动不一致,有基础心脏病的房颤：,8,可能有导致折返的异常旁道,可能自律神经失调，心房对其介质敏感,如迷走兴奋释出,Ach ,作用于,M,受体激活,I,kAch,增加钾离子外流加速细胞复极化,APD,缩短，,ERP,离散度增加,如交感兴奋激活,I,ks,和,I,kur,APD、ERP,缩短（心房肌,ERP）,可能为家族性基因突变,染色体10,q,2224（,Brugada,1997）,11,P,15.5,的,KCNQ1（,陈义汉 2003）,6,q,1416（,Ellinor,2003）,特发性房颤：,9,发病机理,1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry）,多发微波以紊乱方式经过心房,互相碰撞、再激动和再形成,有足够的心房组织块来维持此,多发微波折返,Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188,10,Allessie,1984,年：核心微波折返环概念。,至少需要,5,6,个折返环，少于,3,个房颤不能维持。,Winfree,1989,年：自旋波概念。,心肌兴奋波旋涡形成自旋波,Kecskemeti,等,1985,年：心房易感性概念,心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返,Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123,11,2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus）,左、右心房，肺静脉，冠状静脉,窦和腔静脉口或其内一定距离处,肌袖，有快速发放冲动灶，,驱使周围心房组织产生房颤，然,后由多发微波折返机制维持。快,速发放冲动停止后房颤得以继续。,Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666,12,郭继鸿：新概念心电图 2002,13,3.其他学说,自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(,Scherf,1947),环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌“子环”（,Mines 1913，Lewis 1920）, “,母环,”,逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。,Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239,Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383,Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245,14,维持机制,1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变,心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，,AF begets AF）,窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力,房颤终止后电重构约在一周后消失。,Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A23A,15,2.组织结构重构,房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）,心房肌萎缩、纤维化等,心房肌局部,RAAS,激活，促进间质纤维化,Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49N,16,3.离子通道重构,房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制,钠离子通道密度下降，有关的,mRNA,表达减低，,I,Na,内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加房颤的易感性。也有认为,I,Na,的失活,电压提高。,17,钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，并使,I,Na,内流减少，其后（12周后）钙离子通道密度下降，有关,mRNA,表达减低，,I,Ca,内流减少，使,ERP,缩短，,APD,缩短且其对频率的适应性降低，心房肌接受高频激动的能力增强。,18,钾,离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，一般认为,I,Kr,、,I,Ks,、,I,Kur,、,I,Kach,、,I,KATP,的,激活增加钾外流，会导致,APD,和,ERP,的缩短。但房颤病人中见,I,to,、,I,Kr,、,I,Ks,、,I,kur,密度下降，也见上述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。,19,临床分类,引自ESC和NASPE资料,20,临床主要表现,快速不规则心搏，病人不适、焦虑,房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭,心房内血液停滞，引起血栓栓塞,房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中危险3.3左右）,初发房颤中21无症状,21,临床特殊表现,从,窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥,从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥,原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛,可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低,22,治疗,外科手术：如迷宫手术,介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、节段消融、环状消融等）,起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,非药物治疗,药物治疗,目前仍属最常用的治疗方法,23,药物治疗策略,控制心室率,转复窦性心律,维持窦性心律，预防复发,防治血栓栓塞并发症,目标：,24,一、控制心室率治疗策略,指征：,心室率100120次/分，尤其有器质性心 脏病者,房颤并发心衰者,不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显反应者,目标：,维持心室率在6080次/分（静息时）和90100 次/分（日常活动时）,改善心衰症状,初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性,25,洋地黄类（尤适用于有心衰者）,西地兰,0.4mg i.v. 4,6,小时后再给,0.2,0.4mg,地高辛,0.25mg,0.375mg q.d. 7,日后,0.125mg,0.25mg q.d.,阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）,艾司洛尔,300g/kg,于,1,分钟内滴注，然后,50 g/kg, min,维持（,15,分钟可见效）,美多洛尔,5mg i.v.,（,1,2mg/min,），,如需要,5,分钟后再注,射,5mg,。,口服,50mg t.i.d.,阿替洛尔,25mg b.i.d.,普萘洛尔,10mg t.i.d.,措施：,26,钙,拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）,地尔硫卓 0.15,mg0.35mg/kg，2,分钟以上,i.v.，5,10,分钟后可再给（4分钟可见效）。,30,mg60mg t.i.d. p.o.,维拉帕米 5,mg10mg,缓慢,i.v.（5,分钟可见效）。,40,mg80mg t.i.d. ，,维持量40,mg t.i.d.,胺碘酮 150,mg i.v.,gtt,10,分钟滴完，维持量0.5,mg,1.0mg/min,200mg t.i.d.,维持量200,mg q.d.,同时给予抗血栓治疗,心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药,27,甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用,阻滞剂或钙拮抗剂，,慎用洋地黄,预激综合征伴房颤 普罗帕酮75,mg i.v.，1020,分钟,可重复，100,mg200mg t.i.d. p.o.,胺碘酮,i.v.，,口服。禁用洋地黄类，,维拉帕米，地尔硫卓，,阻滞剂,迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺,禁用洋地黄类，,阻滞剂，普,罗帕酮,交感神经介导的房颤,阻滞剂，洋地黄类，普罗帕,酮，胺碘酮,28,AFFIRM,多中心随机，,4060,例，,65,岁,心室率控制,2027,例（,阻滞剂、钙拮抗剂、,洋地黄类或其联合）,维持窦律,2033,例 （胺、双、氟、莫、普、,普、奎、索、多或其联合）,5,年随访,：,累计病死率,21.3,对,23.8,，,P,0.08,，,无显著差异,再入院率,73.0,对,80.1,，,P100120次/分，得不到控制（尤其合并预激综合征）,基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。,房颤持续时间55,），巨大左心房,心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞,已数次转复但不能维持窦性心律,房颤持续,1,年以上,有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制,洋地黄中毒、低血钾,36,直流电同步转复优先考虑,成功率8088，加上药物几乎达到100,术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮,能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与,V,1,导联,f,波振幅呈负相关，100,J200J,停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4,mmol/L）,及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,措施：,37,药物转复，用I,a,、I,c,和III类药,1.奎尼丁 p.o.(I,a,类药),传统用法 0.2,g q.2.h.,共5次，翌日0.3,g q.2.h.,共5次，第3日0.4,g,q.2.h.,共5次,用药前测血压，观察,QT,间期,转复成功率（回顾性研究）7585,15系列（19661999）,0.150.2,g q.2.h.,或,q.3.h.,直至转复或总量，24小时达1.6,g,转复成功率,：,阵发房颤（前瞻随机） 7992（240648,min）,持续房颤（前瞻随机） 3260（3.9日）,持续房颤（回顾性） 62,Slavik RS et al: Curr Probl Cardial,2003;28:349412,38,2.双异丙吡胺p.o. 200mg q.4.h. q.6.h.,(I,a,类药),（1系列1999）,前瞻队列研究成功率,：,阵发房颤终点 4小时 56,8小时 76,12小时 84,24小时 92,Kishikawa T et al: Int J Cardiol 1999;68:5762,39,3.普鲁卡因胺 i.v. （9系列，19802000）,(I,a,类药),1000mg i.v. gtt 30min（33mg/min）以上，继,而2mg/min i.v. gtt,转复成功率,：,阵发房颤（回顾性） 75,阵发房颤（前瞻队列）4366,阵发房颤（前瞻随机）65（31min）,混合房颤（前瞻随机）5169.5（4.1h）,Slavik RS et al,40,4.氟卡尼p.o. （7系列，19882000）,(I,c,类药),300mg或200mg即服，继而每1小时100mg至转复或,日总量达400mg,也用2mg/kg（最多150mg） i.v. gtt ，15分钟滴完,转复成功率,：,阵发房颤（回顾性） 59,阵发房颤（前瞻不随机）50（104min）,阵发房颤（前瞻随机）5995（158234min）,混合房颤（前瞻不随机）52,Slavik RS et al,41,5.普罗帕酮p.o. （18系列，19891999）,(I,c,类药),单剂450mg，600mg或750mg,150mg q.4.h.48h,300mg q.8.h.48h,450mg/d4w,转复成功率,：,阵发房颤（回顾性） 60,阵发房颤（前瞻不随机）65（26h）,阵发房颤（前瞻随机）3787（163267min）,持续房颤（前瞻不随机）65,混合房颤（前瞻不随机）24,Slavik RS et al,42,6.索他洛尔p.o. （6系列19902000）（类药）,80120mg b.i.d.48h,最大用到960mg/d,转复成功率,：,阵发房颤（前瞻随机） 52（10.2h）,持续房颤（前瞻随机）820（3.6d）,混合房颤（前瞻不随机）27,Slavik RS et al,43,7.胺碘酮i.v.（32系列，19832000）,（类药）,3mg7mg/kg 弹丸式i.v.,900mg3000mg/d i.v.gtt，1500mg/d为大剂量,转复成功率,：,房颤病危（回顾性）4786（27min）,阵发房颤（前瞻不随机）5586（0.522h）,阵发房颤（前瞻随机）68100（328571min）,阵发房颤（前瞻不随机）25%66%(20330min),持续房颤（前瞻随机）4448.5,混合房颤（前瞻不随机）2064,Slavik RS et al,44,8.胺碘酮p.o.,传统用法,0.2,g q.i.d. 1,天，然后,0.2,g t.i.d. 2,3,周，一旦转复改为,0.2,g q.d.,维持,观察心率，心电图,QT,间期,转复成功率,70,（加维拉帕米,40,mg b.i.d.,可增加效果）,16,系列（,1979,2000,）,单剂,30,mg/kg,口服（约,1800,mg,），,1600mg/d,为大剂量,800,mg t.i.d. 1d,，,b.i.d.1d,，,400mg b.i.d.1d,，,然后,400,mg q.d.,20mg/kg i.v.,gtt,1,日后,200,mg q.8.h.7d,口服,然后,200,mg b.i.d3w,口服,转复成功率,：,阵发房颤（前瞻不随机）,64,阵发房颤（前瞻随机）,63,87,（,6.9,7.9,h,）,持续房颤（回顾性）,31,47,持续房颤（前瞻不随机）,18,86,（平均,4,d,）,混合房颤（前瞻不随机）,29,Slavik RS et al,45,9.依布利特（Ibutilide 新类药）i.v.,（8系列19962001）,1.0mg i.v. 缓慢注射10min以上,需要时再0.51.0mg i.v.,转复成功率,：,阵发房颤（回顾性）6075,阵发房颤（前瞻随机）2051（31.2min）,房颤90日内（前瞻随机）26.929（19.0,32.5min）,Slavik RS et al,46,10.多非利特（Dofetilide 新类药）p.o.,（2系列1999，2000）,125g，250 g，500 g，b.i.d.,转复成功率,（有症状，左心功能不全）,前瞻随机 125 g b.i.d. 6.1 （24h）,250 g b.i.d. 9.844.0（36h）,500 g b.i.d. 22.029.9,Slavik RS et al,47,对阵发房颤65岁、左房大、心衰为发生血栓栓塞的高危人群，也宜用华法林治疗。,INR3.5有出血危险（有建议我国病人以1.32.3为好）。,75岁、高血压未能控制、肝功能不佳、有出血倾向或出血史、嗜酒等增加出血危险性。,55,阿司匹林作用的争议,AFASAK、SPAF、EAFT,等试验认为小剂量阿司匹林（75,mg/d）,在非风心病房颤预防血栓栓塞的作用远不及华法林，但325,mg/d,的阿司匹林有效，且出血并发症少，也无需查凝血指标。,56,新,制剂,Ximelagatran,（,Exanta,）,直接抑制凝血酶,系列,SPORTIF,试验，从,I,到,V，,例数已达8000，36,mg b.i.d.,效果与华法林相同，但无需监测血凝情况，是其优点，但其对肝脏的毒性作用大于华法林是其缺点,57,谢谢！,58,