心律失常急诊处理新进展

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常急诊处理 新进展,1,心律失常概述,2,定义,心脏冲动的形成或传导异常,心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。,3,心律失常分类,冲动形成异常,冲动传导异常,4,一,.,冲动形成异常,（一）,窦性心律失常,1.,窦性过速,2.,窦性过缓,3.,窦性停搏,4.,窦性心律不齐,（二）,异位心律,1.,主动性,a.,早搏,b.,阵发性心动过速,c.,扑动或颤动,2.,被动性,a.,逸搏,b.,逸搏性心律,5,一,.,冲动形成异常,窦性心律失常,1.,窦性过速,2.,窦性过缓,3.,窦性停搏,4.,窦性心律不齐,（二）,异位心律,1.,主动性,a.,早搏,b.,阵发性心动过速,c.,扑动或颤动,2.,被动性,a.,逸搏,b.,逸搏性心律,6,二,.,冲动传导异常,(,一,),传导阻滞,1.,窦房,2.,房内,3.,房室,4.,室内,(,束支及分支,),(,二,),折返,:,1.,预激综合征,2.,房室结双径路,3.,房扑,4.,早搏,7,心律失常发生原理,自律性异常,折返,触发活动,8,急诊常见心律失常的诊断要点,快速性心律失常,缓慢性心律失常,9,快速性心律失常,指心室率,100,次,/,分的心律失常,临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等,。,10,快速性心律失常,诊断要点,症状,心慌、胸闷、气急、呼吸困难等,体征,心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等,11,阵发性房扑,心电图表现,P,波消失，代之以房扑波（,F,波）,房率为,250350,次,/min,。房室比例大多为,2,：,1,或,4,：,1,QRS,波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导,12,阵发性快室率房颤,心电图表现,P,波消失，代之以颤动波（,f,波）,心室律绝对不规则,心室率在,100180,次,/min,之间,QRS,波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现,QRS,波群畸形,13,阵发性室上性心动过速,心电图表现,频率在,160220,次,/min,，节律规则,QRS,波群大多保持窦性心律时形态,ST,段压低和,T,波倒置常见,心动过速发作时,P,波有时无法辨认,心律失常,14,阵发性室性心动过速,心电图表现,QRS,波群增宽（超过,0.12s,）,心室率大多在,150200,次,/min,，节律可略不规则,窦性心律可继续独立存在，形成房室分离,心室夺获,心律失常,15,室扑和室颤,心电图表现,P,波和,QRS,、,ST,、,T,波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。,心律失常,16,缓慢性心律失常,诊断要点,症状,黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿,-,斯综合征,体征,心动过缓，可有心律不齐 大炮音、,17,重度窦性心动过缓,心电图表现,窦性心率缓慢，在,40,次,/,分钟以下,常可伴有窦房传导阻滞，,度,型,表现为,PP,间距逐渐缩短，直至脱落，,度,型,表现为显著延长的,PP,间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的,PP,间距,窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多个,PP,间距显著延长，而长,PP,间距与窦性心律的基本,PP,间距之间无整倍数关系,18,房室传导阻滞,心电图表现,度,型 ：,PR,间期进行性延长，直至一个,P,波受阻不能下传心室，,RR,间距逐渐缩短，直至,QRS,脱落。,度,型 ：,PR,间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的,PR,间期不改变,度 ：全部,P,波不能下传，,P,波与,QRS,波群无固定关系,19,快慢综合征,心电图表现,表现为阵发性房性心动过速,或阵发性房颤、房扑,或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓,或窦房传导阻滞并存。,心律失常,20,心律失常的治疗,21,一、 物理治疗,（兴奋迷走神经）,(,一,),刺激咽喉,(,二,),屏气,(,三,),压迫眼球,(,四,),颈动脉窦按摩,22,二、药物治疗,适应证,剂量,用法,副作用,注意事项：,抗心律失常药的致心律失常作用,23,三,.,电学治疗,(,一,).,心脏电复律,(,二,).,人工心脏起搏,(,三,).,射频消融,24,四,外科治疗,（,一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。,（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常,（三）心房迷宫术治疗房颤。,25,心律失常的药物治疗,26,心律失常治疗原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,。,改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,27,治疗方法评价,类：,非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。,a,类：,可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。,b,类：,可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。,未确定类：,处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。,类：,不可接受，无益，可能有害。,28,室上性心律失常的药物治疗,室上性心动过速,首先试用,迷走神经刺激。,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（,）和腺苷,也可选用,阻滞剂（,）、普罗帕酮（,a,）、地高辛（,b,）。,药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,29,室上性心律失常的药物治疗,室上性心动过速,当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用,胺碘酮（,a,）,、普鲁卡因胺（,a,）、氟卡胺（,a,）、索他洛尔（,a,）。,心功能受损时，选用,胺碘酮（,b,）,、地高辛（,b,）、地尔硫卓（,b,）。,30,室上性心律失常的药物治疗,房颤,/,房扑,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（,）。,控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。,心功能正常者可用,阻滞剂（,）、钙拮抗剂（,）、地高辛（,b,）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用,静脉胺碘酮,。,心功能受损（,LVEF,40%,）时可考虑,胺碘酮（,b,）,地高辛（,b,）、地尔硫卓（,b,）。,31,室上性心律失常的药物治疗,房颤,/,房扑,预激伴房颤,/,房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：,心功能正常者：,胺碘酮（,b,）,、普罗帕酮（,b,）、索他洛尔（,b,），普鲁卡因胺（,b,）、氟卡胺（,b,）。,心功能受损者只能选择,胺碘酮（,b,）,。,32,室上性心律失常的药物治疗,房颤,/,房扑,转复窦律：,电转复效果最确实，成功率高，副作用小。,心功能正常者也可试用静脉药物转复：,胺碘酮（,a,）,、伊步利特（,a,）、氟卡胺（,a,）、普罗帕酮（,a,）、普鲁卡因胺（,a,）、索他洛尔（,b,）。,顿服普罗帕酮,600mg,。,心功能受损时选用,静脉胺碘酮（,b,）,。,目前新开发的,类药物许多有转复房颤的作用，如,多非利特（,dofetilide,），替他沙米（,Tedisamil,）等,33,房 颤,控制心室率,地高辛、,阻滞剂、地尔硫卓、,维拉帕米,心律转复、窦律维持,Af24h,复律治疗 电转复,药物转复,a,、,c,、,类药,器质性心脏病首选胺碘酮,无器质性心脏病首选,类药,34,房 颤,Af,转复后用药维持窦律,偶发,Af,不需维持用药,频繁的阵发,Af,发作时治疗,WPW+Af,电复律或,iv,胺碘酮,35,房 颤,型,AF,：,心房率,240-340,次,/min,、,、,avF,、,V1,电生理可诱发、终止,型,AF,：,介于,Af,和,AF,之间,36,房 颤,型,AF,：射频消融首选,成功率,83%-96%,药物治疗原则与,Af,相同,37,房颤血栓栓塞并发症的预防,换瓣后抗凝无争议,非瓣膜病,Af,发生率增加,非瓣膜病,Af,发生血栓的八个高危因素,高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能,38,大型随机对照临床试验,6000,余例,非瓣膜病,Af,脑卒中预防,华法令降低脑卒中危险率,68%,阿司匹林降低,20%,均明显优于安慰剂组,39,90,年代末欧美心脏病学会建 议,65,岁持续性非瓣膜病,Af,无高危因素,阿司匹林,1,个高危因素,华法令,65-75,岁,无高危因素,华法令或阿司匹林,有高危因素,华法令,75,岁,一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,40,抗凝药物检测,华法令,国际标准化比值（,INR,）,范围,2-3,阿司匹林,325mg/d,有效,其它未证实安全性和效果,41,Af,电复律的抗凝准备,Af,持续,48h,复律前用华法令,3,周,复律后继续用华法令,4,周,42,室上性心律失常的药物治疗,房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。,考虑为折返性者应试图终止发作，,心功能好可选用,阻滞剂（,b,）、钙拮抗剂（,b,）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为,胺碘酮（,b,）,、静脉氟卡胺（,b,）、静脉普罗帕酮（,b,）。,心功能受损时可用地尔硫（,b,）、,胺碘酮（,b,）,、地高辛（未确定类）。,43,室上性心律失常的药物治疗,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。,按心功能不全进行综合治疗，,对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，,胺碘酮,等。,日后口服,胺碘酮,可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。,根治需进行射频消融。,44,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在,胺碘酮,、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、,胺碘酮,，有心功能损害时只可使用,胺碘酮,索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,注意促心律失常作用,45,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺（,a,）、索他洛尔（,a,）、,胺碘酮（,b,）,和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑,胺碘酮,可以使用电转复,46,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,47,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用,胺碘酮（,b,）,、利多卡因（,b,）、普鲁卡因胺（,b,）、索它洛尔（,b,）、,-,阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,48,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏的室速：,首先进行,3,次除颤（,类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选,胺碘酮（,b,）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,49,抗心律失常药物,50,类 药 物,普罗帕酮,室上性、室性心律失常,静注,1-2mg/kg 10mg/min,单次,70mg,，无效时,20-30 min,可重复使用，,1-2,次，总量不超过,210mg,口服 初始剂量,150mg 1,次,/8h,3-4,天后,200mg 1,次,/8h,最大剂量,200mg 1,次,/6h,副作用：室内传导障碍、负性肌力,51,类 药 物,利多卡因：,适应症,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人,室颤,/,无脉搏室速除颤后（未确定类）,控制有血流动力学影响的室早（未确定类）,血流动力学稳定的室速（,b,）,不推荐用于无室早的,AMI,的预防,静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,52,类 药 物,利多卡因：,心脏停搏时，只可静推。剂量,1.0,1.5mg/kg,，无效,3,5,分钟可重复，总量,3mg/kg,负荷量后可用,1,4mg/,分静滴,24,小时后应减量，以减少毒副作用,心功能不好，,70,岁以上老年人，肝功能异常者应减量,53,艾司洛尔（,esmolol,）,Af,、,AF,紧急控制心室率,负荷量,0.5mg/kg/1min iv,0.05mg/mg/min,静滴,4,5min,无效重复负荷量,每重复一次，维持量增加,0.05mg,一般,0.2mg/kg/min,连续静滴,48h,类药物,54,类 药 物,胺碘酮：,适应症：,除颤后的室颤,/,室速（,b,）,血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽,QRS,心动过速（,b,）,控制快速房颤、房扑、房速的室率（,b,）,特别适用于有心功能受损的病人,55,类 药 物,胺碘酮：,促心律失常作用少,负荷量,150mg,，,10,分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给,300mg,静注,维持量,1mg/,分，,6,小时后减至,0.5mg/,分,每日总量可达,2g,主要副作用是低血压和心动过缓,56,类 药 物,索他洛尔,口服剂量,80-160mg 2,次,/d,副作用与剂量有关：扭转,VT,QTc0.55S,停药,窦缓、心衰不宜用,57,维拉帕米,控制,Af,、,AF,心室率，减慢窦律,口服：,80-120mg 1,次,/8h,160mg 1,次,/8h,静注：终止室上速,5-10mg/5-,10min5mg/5min,类药物,58,地尔硫卓,用于控制,Af,、,AF,的心室律减慢窦速,静注负荷量,15-25mg,（,0.25mg/kg,）,首剂心室率控制不满意,15min,后再给负荷量,副作用：低血压,类药物,59,其 它 类 药 物,ATP,用于终止室上速，可用器质性心脏病,10mg/2S iv 2,内无反应,15mg/2S iv,副作用：窦停、,AVB,60,洋地黄类,用于终止,SVT,或控制快速,Af,心室率,西地兰,0.4-0.8mg iv 24h1.2mg,地高辛,0.125-0.25mg/d,对交感,N,时控制心室率不满意,其 它 类 药 物,61,小 结,心律失常是急诊室医师经常面临的医疗问题。一般而言，仅有严重症状的心律失常病人才需急诊处理，其中对有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。,要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用（诱发新的心律失常或诱发心脏停搏），为此在治疗前后都必须严密监测心电图与血压变化。在此同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。,对药物治疗后又反复发作的心动过速，应结合人工起搏治疗，常可控制心动过速复发。,62,THANK YOU,63,