外科学第八版肠梗阻

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学第八版肠梗阻,肠梗阻,李宁,南京军区南京总医院,概念,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。,是常见的外科急腹症之一,第,27,章,肠梗阻,病因及分类,机械性肠梗阻（,mechanical ileus）,动力性肠梗阻（,dynamic ileus）,血运性肠梗阻,假性肠梗阻（,pseudo-obstruction）,第,27,章肠梗阻,机械性肠梗阻,机械性因素致病,分类,肠腔外因素,肠壁因素,肠腔内因素,嵌顿疝导致的肠梗阻,肿瘤导致的肠梗阻,蠕虫导致的肠梗阻,第,27,章肠梗阻,动力性肠梗阻,神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱,麻痹性肠梗阻(,paralytic ileus),由严重的神经、体液、代谢改变所致,痉挛性肠梗阻(,spastic ileus),急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒,第,27,章肠梗阻,举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻,时间点,1,：降结肠,时间点,2,（,3,分钟后）,第,27,章肠梗阻,血运性肠梗阻,肠系膜扭转、血栓、栓塞等肠血运障碍,肠系膜扭转导致的肠梗阻,第,27,章肠梗阻,假性肠梗阻,原因不明，表现为肠蠕动障碍,肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常,举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻,第,27,章肠梗阻,按肠壁血运有无障碍分类,单纯性肠梗阻（,simple intestinal obstruction,）,绞窄性肠梗阻（,strangulated intestinal obstruction,）,单纯性，肠管无血运障碍,绞窄性，肠壁缺血坏死,第,27,章肠梗阻,按梗阻部位分类,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,结肠梗阻,结肠梗阻,低位小肠梗阻,高位小肠梗阻,第,27,章肠梗阻,按梗阻程度分类,完全性肠梗阻,不完全性肠梗阻,根据病程发展快慢,急性肠梗阻,慢性肠梗阻,第,27,章肠梗阻,病理生理,局部变化,肠蠕动增强,肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄,肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿,通透性增加、液体渗出,动脉血运受阻、肠管坏死,肠内容渗入腹腔,肠穿孔,第,27,章肠梗阻,全身变化,水、电解质、酸碱失衡,第三间隙、呕吐丢失液体,代酸、代碱,血容量下降,休克,呼吸和心脏功能障碍,第,27,章肠梗阻,临床表现：症状,腹痛,阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛,呕吐,时间、性状、形式,腹胀,程度、膨隆的位置,排气排便停止,梗阻部位、全或不全、绞窄与否,第,27,章肠梗阻,全身性体征,早期无变化,脱水、电解质紊乱表现,中毒症状、休克,第,27,章肠梗阻,腹部体征,视诊：肠型、蠕动波、膨隆,触诊：压痛、腹膜炎体征、包块,扣诊：鼓音、移动性浊音,听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失,肠型,腹部膨隆,第,27,章肠梗阻,辅助检查,实验室检查,血常规,尿常规,大便常规,血气分析,血电解质,肝肾功能,第,27,章肠梗阻,X,线检查,气液平面（图,）,肠管扩张（图）,第,27,章肠梗阻,诊断,诊断步骤,是否肠梗阻,机械性或动力性,单纯性或绞窄性,高位或低位,完全性或不完全性,梗阻原因,第,27,章肠梗阻,诊断：是否存在肠梗阻,典型的四大症状,腹部体征,X,线检查,鉴别诊断,急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,第,27,章肠梗阻,诊断：机械性与动力性,机械性肠梗阻是常见类型,较典型的临床表现,X,线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张,动力性肠梗阻多继发于下列病变,腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤,肠蠕动弱、腹胀明显,X,线片示全部肠管扩张胀气,第,27,章肠梗阻,诊断：绞窄性肠梗阻的表现,腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛,病情发展迅速，早期出现休克,有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高,腹胀不均匀,呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,腹部,X,线检查见孤立扩大的肠袢,经积极的非手术治疗症状体征无明显改善,第,27,章肠梗阻,诊断：高位与低位,呕吐发生晚、次数少、粪样物,腹胀明显,X,线片：见结肠袋,呕吐发生晚、次数少、肠液样物,腹胀明显,X,线片： “阶梯状”排列,呕吐发生早、频繁、胃内容物,腹胀不明显,X,线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状,结肠梗阻,低位小肠梗阻,高位小肠梗阻,第,27,章肠梗阻,诊断：完全性与不完全性,完全性梗阻,呕吐频繁,腹胀明显,完全停止排气排便,X,线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体,不完全性梗阻,呕吐较轻,腹胀较轻,可有少量排气排便,X,线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体,第,27,章肠梗阻,诊断：病因,粘连性肠梗阻,嵌顿疝,肠套叠,肿瘤,粪便,蛔虫,第,27,章肠梗阻,治疗,治疗原则,解除梗阻,纠正生理紊乱,基础治疗,所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗,手术治疗,解除梗阻、去处病因的重要措施,第,27,章肠梗阻,基础治疗,胃肠减压,减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀,纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡,低容量、低钾、低钠；代酸、代碱,抗感染,肠道细菌繁殖、易位；肺部感染,其他对症治疗,吸氧、解痉、抑酸等,第,27,章肠梗阻,手术治疗,单纯解除梗阻,粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位,肠粘连松解,嵌顿物取出,肠扭转复位,第,27,章肠梗阻,肠切除术（,enterectomy）,选取拟切除肠段,切除并吻合,切除肠管标本,第,27,章肠梗阻,肠短路术,梗阻部位切除有困难时,第,27,章肠梗阻,肠造口、肠外置术（,intestinal exteriorization）,单腔造口,双腔造口,第,27,章肠梗阻,常见的肠梗阻,粘连性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,肠道肿瘤,肠扭转,疝嵌顿,肠套叠,肠堵塞,肠系膜栓塞,第,27,章肠梗阻,粘连性肠梗阻,adhesive ileus,第,27,章肠梗阻,第,27,章肠梗阻,先天性粘连,占5,炎症后粘连,1020%,手术后粘连,80,原发性,腹茧症,肠结核致,肠粘连,腹腔手术,后肠粘连,病理,粘连是一种纤维增生的炎症反应,由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复,炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络,纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度,第,27,章肠梗阻,发生梗阻的诱因,肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄,肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角,肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转,第,27,章肠梗阻,粘连性肠梗阻类型,第,27,章肠梗阻,诊断,多有腹腔手术、创伤、感染史,可反复发作,慢性起病过程,术后一周数十年均可发病,第,27,章肠梗阻,预防,预防粘连的难点,粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复,过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复,临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意,第,27,章肠梗阻,预防的方法,防止纤维素沉积,抗凝剂渗血的并发症,清除纤维素沉积,机械方法：盐水灌洗,药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶,机械性分隔脏器的接触面,各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法,抑制纤维的增生,肾上腺皮质激素、抗炎药物,第,27,章肠梗阻,预防,可避免的因素,清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）,减少组织缺血，不作大块组织结扎,保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤,清除积血、积液，必要时放置引流,腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合,关腹前将大网膜铺置于切口下,及早控制腹腔炎症,术后早期活动,第,27,章肠梗阻,治疗,非手术治疗,多数患者能保守治愈，但有复发可能,手术治疗,一般的手术治疗,松解粘连术,肠切除吻合术,肠短路术,针对广泛粘连的肠梗阻的手术,肠排列术,第,27,章肠梗阻,外排列法,肠排列术,第,27,章肠梗阻,肠排列术,内排列法,顺行法,逆行法,第,27,章肠梗阻,肠扭转,volvulus,第,27,章肠梗阻,基本概念,肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上,肠管梗阻，同时可伴有血运障碍,发展较快、病情凶险，死亡率较高,“漩涡症”,肠缺血坏死,第,27,章肠梗阻,病因,解剖因素,粘连、结肠冗长、游离盲肠等,物理因素,肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）,动力因素,强烈的蠕动、体位的突然变化,结肠冗长,游离盲肠,第,27,章肠梗阻,临床表现,闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻,小肠扭转,突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部,腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻,X,线：孤立的扩张肠襻,乙状结肠扭转,有多次腹痛发作及缓解的病史,持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称,X,线：马蹄状巨大双腔充气肠襻,第,27,章肠梗阻,第,27,章肠梗阻,小肠扭转,第,27,章肠梗阻,乙状结肠扭转,治疗,及早手术治疗,将扭转肠襻回转复位,切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠,冗长的乙状结肠一期或二期切除,游离盲肠固定,第,27,章肠梗阻,肠套叠,第,27,章肠梗阻,定义,肠的一段套入其相连的肠管腔内,小儿多见，,2,岁以下,三大典型症状,腹痛、血便、腹部包块,空气、氧气或钡剂灌肠,既是诊断方法,又是有效的治疗方法,第,27,章肠梗阻,肠套叠“同心圆”症,肠套叠致肠梗阻,第,27,章肠梗阻,治疗,非手术治疗：,应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用,手术治疗：,病程超过,48,小时或全身情况差,3,个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征,多次复发疑有器质性病变的肠套叠,小肠型肠套叠及非手术治疗失败者,第,27,章肠梗阻,手法复位,肠管无坏死,肠切除吻合或造口,肠管坏死、肿瘤、憩室等,手法复位：轻柔挤压肠管复位,第,27,章肠梗阻,练习题,单选题,1.,诊断肠梗阻最主要的依据是（）,A.,腹痛,B.,腹胀,C.,排便、排气减少或停止,D.,呕吐,E.,X,线见肠管气液平及胀气肠袢,参考答案：,E,2.,肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（）,A.,梗阻的原因,B.,梗阻的部位,C.,梗阻的程度,D.,梗阻发生速度,E.,梗阻是否绞窄,参考答案：,E,第,27,章肠梗阻,多选题,1.,急性肠梗阻的手术目的（）,A.,除去病因,B.,处理病变肠管,C.,恢复肠管通畅,D.,防止肠管感染,E.,减轻肠管内压力,参考答案：,ABCE,2.,有肠梗阻症状并有血便时应考虑（）,A.,肠套叠,B.,蛔虫性肠梗阻,C.,肠系膜血管栓塞,D.,粘连性肠梗阻,E.,结肠癌,参考答案：,ACE,第,27,章肠梗阻,病例分析,单选,1.,男，,28,岁。急性阑尾炎穿孔术后,6,天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排便、排气消失，腹部检查：全腹膨胀，可见肠型，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有触痛，轻反跳痛，腹部,X,线平片见小肠及结肠均有多量充气及液平。据此拟诊为（）,A.,急性结肠不完全性机械性梗阻,B.,急性小肠高位机械性不完全性肠梗阻,C.,急性小肠低位机械性不完全性肠梗阻,D.,麻痹性肠梗阻,E.,急性小肠完全性机械性肠梗阻,参考答案：,D,第,27,章肠梗阻,病例分析,单选,2.,男，,38,岁。,2,年前因右侧腹股沟疝嵌顿肠坏死行“部分回肠切除、疝囊修补术”，今日上午突觉全腹痛，呕吐多次，腹胀，右下腹明显压痛，肠鸣音亢进，无排气排便，排尿,1,次，色正常，体温度，白细胞,13,10,9,/L,血淀粉酶,150U/dl (Somogyi,法,),。据此拟诊为（）,A.,急性阑尾炎,B.,急性胰腺炎,C.,肠伤寒穿孔,D.,粘连性肠梗阻,E.,乙状结肠扭转,参考答案：,D,第,27,章肠梗阻,问答题,1.,出现哪些表现应怀疑有较窄性肠梗阻可能,2.,简述肠梗阻的病因学分类,第,27,章肠梗阻,结束,谢谢！,

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外科学 第八版 肠梗阻

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