急性心衰诊断治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,急性心力衰竭诊断治疗指南,和,rhBNP,（新活素）,作用,1,基 本 原 因,1. 2007,年,12,月,中国慢性心衰诊治指南,颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用,2. 2008,年“慢性心衰的规范化诊断和治疗”,项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医,师逾一万人,2,基 本 原 因,3. 2008,年,ESC,颁布“急性和慢性心衰 诊治,指南”,4. 2009,年美国,ACC/AHA,颁布“慢性和急性,心衰指南”,5. 2005,年,ESC,曾颁布“急性心力衰竭指南”,6.,中国,2007,年慢性心衰指南中包括：“慢性,心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于,临床处理,3,基 本 原 因,7.,中国的实际情况迫切需要制定急性心衰诊断和治疗指南：,有大量病例,近几年急性心衰诊治理念有重大转变,基层医师有困惑、有需求,国内高层专家中有不同看法和做法,4,背 景,鉴于上述情况，,2008,年初中华医学会心血管,分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议,尽快启动编写中国的急性心衰 指南,008,年年初中华医学心血管分,2,会常委会会议决定编写“急性心衰指南”,5,编写指导原则,应具有以下特点：,1.,实用性,2.,适合中国国情,3.,先进性,4.,兼顾临床证据,5.,吸收国外经验,6,撰写专家组工作的基本方法,调研、分析,协商、妥协、共识,7,急性心力衰竭定义,急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。,急性左心衰竭指急性发作或加重的,左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的,临床综合征,。,急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,8,急性心衰的临床分类,1.,急性左心衰竭：,（,1,）慢性心衰急性失代偿,（,2,）急性冠状动脉综合征,（,3,）高血压急症,（,4,）急性心瓣膜功能障碍,（,5,）急性重症心肌炎和围,生期心肌病,（,6,）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。,2. 急性右心衰竭,多见于,右心室梗死、急性大块肺栓,塞和右侧心瓣膜病。,3. 非心原性急性心衰,（1）高心排血量综合征,（2）严重肾脏疾病（心肾,综合征）,（3）严重肺动脉高压,（4）大块肺栓塞等,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物：,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,其临床意义如下：,（,1,）心衰的诊断和鉴别诊断：如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400 ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,。急诊就医的明显气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。,（,2,）心衰的危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平又显著增高者属高危人群。,（,3,）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,。,急性左心衰竭严重程度分级,1.Killip,分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级,2.Forrester,分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,分级,PCWP,（,mmHg,）,CI,（,ml,s,-1,m,-2,）,组织灌注状态,级,18,36.7,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,级,18,36.7,无肺淤血，有组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血，有组织灌注不良,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级,适用一般的门诊和住院患者。,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,急性左心衰竭的诊断流程,基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图,考虑肺部疾病或其他疾病,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,明确诊断,，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,初始治疗,有,无,正常,异常,进一步治疗,急性左心衰竭的处理流程,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或者其他,襻利尿剂、,吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,急性心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mm Hg,90,100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽,rhBNP,、乌拉地尔）以及左西孟旦,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,此情况为心原性休克。,（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；,（2）适当补充血容量？,（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；,（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔,急性左心衰竭的药物治疗,1.,镇静剂,主要应用吗啡,（,推荐强度a类，证据强度C级,）,2.,支气管解痉剂,一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。,（推荐强度a类，证据强度C级）,药物治疗,3.,利尿剂,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,4.,血管扩张药物,(,1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级）,(,2,),硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）,药物治疗,（,3）rhBNP,（新活素）,该药近几年刚应用于临床，,国内制剂商品名为新活素,，国外同类药名为奈西立肽（,nesiritide）。,主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。,实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制,RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗,（,3,）,rhBNP,VMAC,和,PROACTION,研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项,期临床研究提示，,rhBNP,较硝酸甘油静脉制剂能够,更显著地降低,PCWP,，缓解患者的呼吸困难。,应用方法：先给予负荷剂量,1.5g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075,0.0150g.kg,-1,.min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。,疗程一般,3d,，不超过,7d,。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,新活素治疗急性心衰的安全性和疗效,2160例IV期临床试验,研究时间及参与单位,八个中心,牵头人,北京中心,（北京、山西、内蒙、新疆）,胡大一教授,上海中心,（上海、合肥）,葛均波教授,广东中心,（广东、广西、海南）,林曙光教授,东北中心,（黑龙江、吉林、辽宁）,李为民教授,湖南中心,赵水平教授,浙江中心,王建安教授,湖北河南中心,黄从新教授,福建中心,浦晓东教授,试验方案,组别,给药剂量,给药时间,试验组,1,0.01g/kg/min,24,小时,试验组,2,0.01g/kg/min,48,小时,试验组,3,0.015g/kg/min,24,小时,试验组,4,0.015g/kg/min,48,小时,用药方法：所有患者,均接受常规治疗,（,包括,利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）,，,在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5分钟）,再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48小时）,注：福州中心的0.015g/kg/min持续静脉滴注72小时组没有放在此报告中,。,新活素,IV,期临床试验总结,疗效评价,四组用药后30min,、,用药,结束后,和治疗前,、,用药,结束后,24h,与治疗前相比，,呼吸困难明显改善，具有临床意义,（,P0.05,）,四组用药,结束后,24h 和治疗前相比，,尿量显著改善，具有临床意义（,P0.05,）,重组人脑利钠肽治疗,结束后、治疗后,30,天与治疗前相比较，,左室射血分数明显改善,，具有临床意义（,P0.05,）,重组人脑利钠肽治疗后5-7天和,治疗前NT-proBNP相比，,有显著下降趋势（,P0.05,）。,四个组间没有差异,（,P0.05,）,，0.015g(48h)组NT-proBNP下降值有优于其他三组的趋势。,安全性评价,用药后,低血压,发生率为,1.4%,。,低于说明书上的1.9%。,肌酐下降明显,经治疗肌酐出现了改善。,肌酐在治疗后5-7天和基线组间比较有差异,（,P0.05,）,，0.01g(48h),新活素,IV,期临床试验总结,新活素,IV,期临床试验总结,安全性评价,30,天,再住院率为,5.6%,，低于文献报道,30,天病死率为,9.4%,，略低于美国，美国流行病学资料报道,60d,病死率为,9.6%,。,慢性心衰住院内死亡率低于国内报道的。,提示使用重组人脑利钠肽,可降低心衰患者,30,天死亡率。,rhBNP(新活素)的临床应用,1,。和其他血管扩张剂一样，可用于各种急性心衰患者,2,，适合於慢性心衰急性加重,(,急性失代偿,),，这是最常见的应用,3,。顽固性心衰或难治性心衰，以及终末期心衰的间歇性治疗,4,。可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力药物合用。,药物治疗,（,4,）乌拉地尔,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,5.,正性肌力药物,（,1,）洋地黄类,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,2,）多巴胺,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,药物治疗,（,3,）多巴酚丁胺,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,4,）磷酸二酯酶抑制剂,米力农，氨力农（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,（,5,）左西孟旦,其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正 接受,受体阻滞剂治疗的患者。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,非药物治疗,1.,主动脉内球囊反搏（IABP）,（推荐强度类，证据强度B级）,2.,机械通气,（,1,）无创呼吸机辅助通气,（,2,）气道插管和人工机械通气,非药物治疗,(3,）血液净化治疗,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,（,4,）心室机械辅助装置,（,ECMO),（推荐强度a类，证据强度B级）,(,5,)外科手术,急性心衰的基础疾病处理,一、缺血性心脏病所致的急性心衰,1.,病因治疗,：,(1),抗血小板治疗,(2),抗凝治疗,(3),改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),他汀类药物治疗。,2.,因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，,可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静,脉注射,受体阻滞剂。,3.,对于,ST,段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊,介入治疗或静脉溶栓治疗。,4.,除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得,到有效缓解后进行。,急性心衰的基础疾病处理,二、高血压所致的急性心衰,临床特点,:,血压高（,180/120 mmHg,），心衰发展迅速，,CI,通常正常，,PCWP,18 mmHg,，,X,线胸片正常或呈间质性肺水肿。,急性心衰病情较轻，可在,24,48 h,内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在,1h,内将平均动脉压较治疗前降低,25%,，,2,6h,降至,160/100,110mmHg,，,24,48 h,内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,急性心衰的基础疾病处理,三、心瓣膜病所致的急性心衰,对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。,伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。,风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉,受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄,急性心衰合并症的处理,1.,肺部疾病,合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为,COPD,伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。,急性心衰合并症的处理,2.,肾功能衰竭,3.,心律失常,1.,如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（,10,20 min,）胺碘酮,150,300 mg,，目的是减慢心率。,(,推荐强度,类、证据强度,B,级,),2.,急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量,(,推荐强度,类、证据强度,C,级,),3.,利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。,(,推荐强度,b,类、证据强度,C,级,),4.,心衰中的室速不能应用普罗帕酮。,(,推荐强度,类、证据强度,A,级,),急性心衰稳定后的后续处理,1.,根据预后评估的处理,晚近的临床研究分析提示，,根据,BNP/NT-proBNP,水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值,。与基线相比，治,疗后,BNP/ NT-proBNP,下降达到或超过,30%,，表明治疗奏效；,如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。,急性心衰稳定后的后续处理,2.,根据基础心血管疾病的处理,（,1,）无基础疾病的急性心衰,（,2,）伴基础疾病的急性心衰,（,3,）原有慢性心衰类型,收缩性心衰,/,舒张性心衰：,急性心衰稳定后的后续处理,3.,对患者的随访和教育,（,1,）一般性随访：每,1,2,个月一次,，内容包括：,a.,了解患者的基本状况；,b.,药物应用的情况（顺从性和不良反应）；,c.,体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。,(,2).,重点随访：每,3,6,个月一次,， 应做心电图、生化检查、,BNP/NT-proBNP,，胸部,X,线和超声心动图检查。,(,3).,患者教育,：,a.,让患者了解心衰的基本症状和体征,;,b.,掌握自我调整基本治疗药物的方法,c.,知晓应避免的情况,;,d.,知道需去就诊的情况。,谢 谢！,