急性心肌梗死的护理查房李艳丽

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急 性,心,肌,梗,死,的,护,理,查,房,1,急性心肌梗死,非心律,失 常,定义,诊断,临床表现,治疗,2,定 义,冠状动脉,急性,闭,塞，血流中断， 所引,起的,局部心肌缺血,性坏死,。,3,临 床 表 现,先兆,：,多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,疼痛,：,是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，,休息或含用硝酸甘油多不缓解,，,多,有,大汗，烦躁不安，恐惧及,濒死感。,4,心律失常,：,以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。,下壁心肌梗死,常出现,窦性心动过缓、房室传导阻滞,。,临 床 表 现,5,临 床 表 现,全身症状,：发热，心动过速，血沉增快。,胃,肠道症状,：恶心，呕吐，上腹胀痛,低血压和,心源性休克,：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白,，,血压下降,。,心力衰竭,：,主要是急性左心衰，,呼吸困难，发绀，咳嗽,。,体征,：,通常没有特异体征，,心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,6,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高,2，冠状T，T波倒置,3，病理性Q波（宽而深的Q波）,7,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标）,肌红蛋白（出现最早）,心肌酶,起病,高峰,恢复,cTnI,3-4h,11-12h,7-10d,cTnT,3-4h,24-48h,10-14d,肌红蛋白,2h内,12h内,24-48h,8,如 何 诊 断,典型临床表现,特征性的心电图改变,血清心肌酶的改变,9,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。,（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,10,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。,四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,11,病 例 导 入,患者基本情况,姓名：,王忠苗,床号：CCU-1,性别：男,年龄：4,2,岁,入院时间：201,3,-11-18,主诉：,持续胸骨后压榨样疼痛,1,个半小时,诊断：,1,、冠心病,2,、急性广泛前壁心肌梗死,12,现病史,患者于,1,个半小时前打羽毛球后突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。,体温：,36.8C,、脉搏,67,次,/,分 呼吸：,20,次,/,分 血压：,112/90mmHg,。,13,一般情况,既往史,：,有高血脂病史，否认高血压、冠心病。,个人史,：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。每天吸烟40支、无嗜酒好。,婚姻史,：已婚已育。,家族史,：无相关病史。,过敏史,：否认药物、食物过敏史。,14,专科检查,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率,67,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。,15,辅助检查,1,、,TNT50ng/ml;BNP60pg/ml,2,、,心肌酶谱提,示：,CK：1704IU/L CKMB：163.7IU/L,3,、,心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.ST段改变,4,、,2012-11-18,16:58,行选择性冠状动脉造影，直接进皮冠状动脉（前降支）介入治疗术。,16,诊疗计划,1、完善相关检查。,2、降血小板、血运重建、营养心肌、减轻心脏负荷、稳定易损斑块及对症支持治疗。,3、健康教育、改善生活方式。,4、2012-11-18 16:58局麻下行,冠脉造影术+冠脉介入治疗术。,术后处理：右下肢,制动24小时。,术后注意：观察伤口，,防止血肿,。,伤口愈合情况。,17,护理诊断,护理措施,18,护,理,诊,断,P1,疼痛,与心肌缺血低氧有关。,P2,潜在并发症,心力衰竭,与,心肌受损有关。,P,3,心律失常 室上性心动过速、房颤,与,心肌受损有关。,P,4,活动无耐力,与急性疼痛，,心肌氧的供需失调,有关,。,P,5,有出血的危险,与,抗凝药物,的使用有关。,P,6,有,便秘,的危险,与卧床、,活动少,、,进食少,有关。,P,7,潜在并发症,心脏骤停,P,8,焦虑,、,恐惧,与剧烈疼痛伴,濒死感,及担心疾病预后及治疗费用有关,。,P,9,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,19,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,心律失常能被及时发现和处理。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,出血现象能及时发现或预防。,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,不发生便秘。,精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,20,护理措施,21,P,1,:,疼痛,疼痛是最突出的症状,，,与心肌缺血低氧有关。,(,1,)绝对卧床休息,避免诱发因素。,(,2,)低流量给氧。,(,3,)持续心电监护观察心率、心律、血压、,神志变化，并做好记录。,(4)观察疼痛的性质、部位、持续时间，有,否向它区放射，并做好记录；必要时药物治疗。,(5)指导放松技术如：深呼吸，放松肌肉,22,P,2,:,潜在并发症,心力衰竭,与,心肌受损有关。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况,观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。,备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。,避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,23,P,3,:,心律失常,1.,仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情,况，每,1530,分钟记录一次。,2.,抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、,IABP,仪等），随时准备抢,救。,3.,保持大便通畅，必要时用缓泻剂。,4.,双路保持：,24,小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。,5.,症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,24,P,4:,活动无耐力,与急性疼痛，,心肌氧的供需失调,有关。,(1)急性期绝对卧床休息，限制探视。,(2)根据病情采取循序渐进方式活动。,(3)协助病人生活护理，防压疮护理。,(4)准确记录出入量，控制输液速度。,25,P,5:,有出血的危险,与低分子肝素钠使用有关,(,1,)注意观察患者口腔、皮肤黏膜、穿刺口、,大小便、分泌物等有无出血情况。,(2)使用留置套管针，避免静脉反复穿刺。,(3),各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间,。,(4)准确使用抗凝药物，关注用药反应，关,注血常规、凝血常规变化。,26,P,6:,有,便秘,的危险,与紧张恐惧、卧床、,活动少,、,进食少,有关。,(,1,)评估病人排便情况,如,:,次数、性状、排,便难易程度、心理顾虑等。,(2)心理疏导，解除思想负担。向病人解释,床上排便对控制病情的重要意义。,(3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。,(4)指导病人采取通便的措施。,27,P,7:,潜在并发症,心脏骤停,(,1,) 评估患者情况，判断心脏骤停的指标。,(2) 及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的机会。,(3) 做好除颤准备，协助医生进行电除颤。,(4) 及时评估抢救及护理效果，做好记录。,28,P,8,：,焦虑,、,恐惧,与剧烈疼痛伴,濒死感,及担心疾病预后及治疗费用有关,。,1,、建立一个良好舒适的休养环境，病室安静、整洁；医护人员语言要和蔼可亲，举止大方，使病人心情舒畅。,2,、严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。,3,、将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况,(,如机器噪音、电板使用后皮肤搔痒等,),详细介绍给病人，使其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。,4,、向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚至会引起静脉血栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切观察病情变化，使病人有安全感，逐步树立战胜疾病的信心。,29,P,9:,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,讲解保持情绪稳定的重要性,讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便,按时按量服药,30,术后护理,31,P,1,:,有出血的危险,（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等） 与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关,I,患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理,O,：,1,、休息制动：卧床休息,24,小时，术侧下肢制动,6-12,小时。,2,、拔管压迫：动脉鞘管保留,4-12,小时，,ACT180,秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎,6-12,小时，沙袋压迫,12-24,小时。,3,、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。,4,、定时、定量准时使用抗凝药物。,32,P,2,:,栓塞,O,局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。,33,P,3,:,尿潴留,系因病人不习惯床上解小便而引起,1、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理,2、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压,3、以上措施均无效时行导尿术,34,P,4,:,造影剂反应,1、鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。,2、记出入量：严格记录24小时出入量。,35,P,5,:,腰酸、腹胀,多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。,36,P,6,:,心律失常,1.,仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情,况，每,1530,分钟记录一次。,2.,抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、,IABP,仪等），随时准备抢,救。,3.,保持大便通畅，必要时用缓泻剂。,4.,双路保持：,24,小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。,5.,症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,37,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。,无出血现象的发生。,主诉活动耐力增强。,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。,未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。,病人精神状态好转。,38,出院指导,1,、注意保暖，避免感冒。,2,、学会自我控制，保持良好心态。戒除不良嗜好 。,3,、合理饮食 向患者介绍常用食物中的营养含量，制定用餐计划，坚持以清淡、低盐、低脂、富含维生素、矿物质食物为主，保证饮食质量，避免暴饮暴食。,4,、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。,5,、遵医嘱服药，预防再梗塞。出现不适，及时就医，并定期随访。,39,心肌梗死的定位导联？,V1V3 导联 前间壁,V3V5 导联 局限前壁,V1V5 导联 广泛前壁,、avF 导联 下壁, 、avL 导联 高侧壁,V7V8 导联 正后壁,40,心绞痛与心肌梗死区别？,41,心绞痛,心肌梗死,定义,心肌急剧性、,暂时,性缺血缺氧,心肌急剧性、,持久,性缺血缺氧,先兆,无,有,诱因,劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克,不明显,疼痛,胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感,性质、部位相似，但疼痛更剧烈,持续时间,3-5分钟,数小时或数天,缓解方式,休息或含服硝酸甘油,可缓解,休息或含服硝酸甘油,不缓解,临床检查,冠脉造影确诊,特征性心电图改变,肌钙蛋白升高,症状,发作性胸痛,疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,42,不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！,Thank you!,43,