腔镜手术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腔镜手术的麻醉,腹腔镜手术操作对生理的影响,（,1,）,对心血管系统的影响,（,2,）,对呼吸系统的影响,（,3,）,其他生理改变,气腹（,aeroperitoneum,),压力的影响,（,1,）气腹压力主要影响周围血管阻力（后负荷），静脉回流（前负荷），及心脏功能。腹内压低于,10mmHg,CVP,，,PAWP,，,SVR,增高，,CO,，,MAP,上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹内压增加超过,20 mmHg,时，,CVP,下降，,SVR,进一步增高，,CI,及,CO,下降,（,2,）气腹对心血管的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，引起心律失常,体位改变的影响,如腹腔镜下胆囊切除术，头高足低位使回心血量减少，,CVP,下降，,MAP,，,CI,及,LVESW,不变或轻度下降,二氧化碳溶解吸收的影响,二氧化碳可透过腹膜吸收入血，高,CO2,血症可直接抑制心肌，扩张末梢血管，刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,对呼吸系统的影响,人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生,其他生理改变,由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。腹内压在,20 mmHg,以上时，肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代谢变化,腹腔镜手术的麻醉及处理,(,celoscope,),麻醉前评估,麻醉前准备,对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和,CO2,吸收引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。,术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢静脉,麻醉选择,术中监测,以全麻为主，可以保证适当的麻醉深度，解除气腹的不适，采用气管插管可以保证呼吸道通畅维持有效的通气，使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作，监测二氧化碳分压，控制其在正常范围。硬膜外麻醉：其阵痛效果好，肌松满意，有效控制麻醉平面。,循环功能监测：血压，心率，心电等,呼吸功能监测：血氧饱和度监测，呼吸末二氧化碳分压等,尿量监测：术中监测尿量，以判断心肾功能,神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激仪，选择单刺激或四个成串刺激，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,常见并发症及其防治,（,1,）心血管系统并发症,人工气腹，体位改变时应该密切监测循环情况，控制充气速度与压力。血压升高时可加深麻醉，如不易控制可用抗高血压药物,（,2,）低氧血症，高二氧化碳血症与酸中毒,术中气道阻力高合并顽固性低氧血症时，应考虑从腹腔镜手术转为开腹手术。术中要加强呼吸管理，根据呼吸末二氧化碳分压的变化调节通气量,（,3,）二氧化碳栓塞,其原因是,CO2,通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起，一旦出现应立即停止手术，停止充气和解除气腹,（,4,）返流与误吸,腹内压增高和体位改变可增加胃内容物返流误吸的危险，术前放置胃管可减少返流并能抽吸减压。全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸,（,5,）恶心呕吐,预防措施：放置胃管减压，服用,H2,受体拮抗剂，术中使用氟哌利多， 预防性使用恩丹司琼,（,6,）其他术中并发症,术中可因穿刺和手术引起腹腔内出血，套管针漏气、腹内压过高引起皮下气肿和纵隔气肿等,术前评估,麻醉选择,术中监测,手术需要单肺通气，因此术前应常规检查肺功能来评价患者对手术的耐受力，一般情况下若健侧肺的,FEV1,大于,800ml,，患者可耐受全肺叶切除术在内的各种胸腔镜手术,由于胸腔镜手术需要患侧肺完全萎陷，故大多选用全麻，手术过程中控制呼吸可防止纵隔的摆动和反常呼吸所引起的呼吸循环改变,可采用连续有创动脉血压监测，并可进行血气分析，其有助于判断氧合，通气功能，酸碱电解质的情况。,麻醉应注意的问题,（,1,）手术前了解胸腔内的情况，对伴有气胸，胸腔积液的患者术前应穿刺引流或行胸腔闭式引流以排气排液，防止麻醉后发生纵隔的移位或严重的张力性气胸,（,2,）腔镜手术一般行全凭静脉麻醉或静脉吸入麻醉复合，吸入麻醉药的浓度一般不超过,1MAC,（,3,）单肺通气时吸入高浓度的氧，吸入浓度一般不低于,70%,（,4,）手术开始前即行单肺通气，并将手术侧的肺内气体放出使肺萎陷，以防止胸腔镜套管置入时损伤肺组织,（,5,）手术结束后缓慢分次使萎陷肺膨胀，以防止复张性肺水肿和术后肺不张,并发症及处理,低氧血症：主要临床表现为动脉血氧分压和氧饱和度下降,预防措施包括：,（,1,）单肺通气时健侧肺行纯氧机械通气,（,2,）手术侧肺与大气相通，吸入,1-3L/min,的氧气或采用,CPAP,（,3,）单肺通气时潮气量不小于,10ml/kg,并适当增加呼吸频率,（,4,）健侧肺施以适当的,PEEP,，一般不超过,7.5mmHg,（,5,） 以上处理后不能纠正低氧血症者应及时恢复双肺通气,复张性肺水肿 ：主要表现气道分泌物增多，典型的可有粉红色泡沫痰，气道压明显增高，心率增快等,处理：,（,1,）对术前有胸腔积液或气胸的患者术前应分次少量的排气放液使肺缓慢复张,（,2,）插入双腔气管导管后先行健侧肺单肺通气，然后缓慢分次低潮气量做患侧肺通气，使萎陷的肺组织缓慢复张,心律紊乱,术中尽量避免电刺激心包、膈神经和心脏。,