急性肺损伤临床监测策略的探讨

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺损伤 临床监测策略的探讨,1,急性肺损伤的概念与定义,2,1994,年欧美联席会议（,AECC,）提出了急性肺损伤（,ALI,）和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）的新概念。,2000,年，中华医学会呼吸病学分会提出了,ALI,和,ARDS,的定义。,将,ALI,和,ARDS,定义为由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、 进行性缺氧性呼吸衰竭。,3,现在认为,ALI,和,ARDS,是严重致病因素引起的全身炎症瀑布反应发展过程中的不同阶段，即致病因素,SIRS,全身炎症反应失控器官功能障碍。,ALI,和,ARDS,具有性质相同的病理生理改变，严重的,ALI,或,ALI,的严重阶段最终被定义为,ARDS,。,ALI/ARDS,后期多并发多器官功能障碍。,4,急性肺损伤的诊断标准,5,2000,年中华医学会,ALI/ARDS,诊断标准,有发病的高危因素：直接或间接肺损伤因素。,急性起病，呼吸频数改变和,/,或呼吸窘迫。,低氧血症：,ALI,时,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,；,ARDS,时,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,。,胸部线检查显示双肺浸润阴影。,肺动脉楔嵌压,18mmHg,，或临床上除外心源性肺水肿。,6,从推荐的诊断标准中，体现出,ALI,和,ARDS,是一种疾病发展的不同阶段，即从,ALI,到,ARDS,是一个从轻到重的连续病理过,程。,7,然而，,ALI /ARDS,是由于炎症反应引起肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，肺泡毛细血管膜管通透性增高的临床综合征，而现行的诊断标准中没有量化肺泡毛细血管膜通透性改变程度及肺组织损伤程度的检验指标；,而且单靠影像学改变难以辨别肺水肿性质；,再者,ALI/ARDS,患者的病死率和肺外器官衰竭的发生与,PaO,2,/FiO,2,并不总相关，这就意味着,PaO,2,/FiO,2,并不能完全正确反映,ALI/ARDS,的严重程度及预后。,8,因此，有必要进一步探索,ALI/ ARDS,的临床诊断及监测指标，尽早采取干预措施，阻止失控性全身炎症反应的恶性发展，促使,ALI/ARDS,的逆转。,9,急性肺损伤临床诊断及监测的策略,10,氧交换指标监测在,ALI,诊断和预后判断方面无疑占据着统治地位，但氧交换指标反映的是肺实质损伤的结果（或后果）。,如何在低氧血症发生之前即发现或判断肺组织的损伤，尽早采取干预措施，已成为人们关注的重点；尤其是能特异性反映肺实质损伤的指标。,11,冯维布兰德因子,（,vWF,）,反映肺微血管内皮细胞损伤的指标,vWF,是一种大分子量的具有粘附功能的糖蛋白，主要由血管内皮细胞分泌。当血管内皮激活和受损时，它便释放入血。,ALI,时， 肺血管内皮细胞激活和损伤是触发失控性全身炎症反应的始动因素之一，损伤发生后早期即可见血液中,vWF,浓度升高。,12,冯维布兰德因子,（,vWF,）,Ware,、,Wenzel,等观察到,ALI,患者血浆,vWF,浓度高于正常,3 4,倍，并与病情轻重及预后相关；而且不受肺保护性通气方式的影响。,Sabharwal,还发现血浆,vWF,浓度增高时相早于血管内皮细胞的严重损害。,因此，血浆,vWF,浓度增高可作为早期诊断和预后判断的指标。,13,人,型细胞质膜蛋白（,HTI56,）,反映肺泡上皮,型细胞损伤的指标,肺泡,型上皮细胞覆盖,95%,以上肺泡表面，,型细胞损伤后，有细胞顶端质膜出泡、细胞膜脱落及细胞脱落入肺泡腔现象。,近年发现了肺泡,型细胞标记物,-HTI56,。,14,人,型细胞质膜蛋白,目前在肺外器官还没能检测到,HTI 56,，因而肺泡,型细胞很可能是血中,HTI56,的唯一来源 ， 对诊断肺实质性损伤很有价值。,2000,年,Newman,观察到,ALI,患者肺水肿液中,HTI56,浓度明显增高，是心源性肺水肿患者的,4.3,倍；血浆中,HTI 56,浓度是心源性肺水肿患者的,1.4,倍。,15,肺渗漏指数（,PLI,）,反映肺泡毛细血管膜通透性的指标,ALI,早期病理生理特点是肺微血管通透性增加。,用,67,Ga-,枸橼酸盐标记转铁蛋白，测定,ALI,患者的,PLI,，可反映肺微血管通透性的变化。,ALI,早期即可见,PLI,增加，并且这种改变与病情轻重及预后相关。,16,肺表面活性物质相关蛋白（,SP,）,反映肺泡毛细血管膜通透性的指标,ALI,时，全身性炎症反应引起肺内炎症细胞聚集等均可直接或间接损伤,型肺泡上皮细胞，肺表面活性物质相关蛋白（,SP-A,、,SP-B,、,SP-C,、,SP-D,）的减少或缺失，体外活性明显降低，支气管肺泡灌洗液（,BALF,）内,SP,含量降低，而血液循环中,SP,增加。,17,肺表面活性物质相关蛋白,上述变化在,ALI/ARDS,早期就已出现，并随病情的发展而越加明显，且与肺损伤的严重程度密切相关。,Cheng,等认为，肺水肿液中,SP-D,浓度降低和血浆中,SP-A,浓度增加，是,ALI,发生的早期标志，并具有较高的预后判断价值。,18,肺泡液体清除率（,ALC,）,反映肺泡上皮屏障功能的指标,肺泡上皮屏障的一个重要作用是主动清除肺泡腔内过多的液体。这一功能主要是通过钠主动转运来实现的。钠主动转运由钠通道和,Na,+,-K,+,-ATP,酶共同将,Na,+,泵至肺间质，同时伴随水的吸收。,反映机体肺泡上皮液体转运能力的指标常采用,ALC,。,ALI,时，,ALC,的下降与病情轻重及预后相关。,19,肺泡液体清除率,Ware,观察到，,56 %,的,ALI,患者,ALC,明显降低，所需机械通气的时间长，且病死率亦高；而在心源性肺水肿患者中，只有,25%,的病人出现,ALC,的下降。,ALC,的改变与肺损伤程度有关。轻、中度肺损伤时，,ALC,不降，甚至稍微增加；而在重度肺损伤时，,ALC,常显著下降。,因此，,Matthay,认为,ALC,可作为,ALI,病情判断及预后的指标。,20,血清降钙素原（,PCT,）,反映炎症反应的指标,在因感染引起的,ALI,时，血清降钙素原是严重感染和脓毒症的特异性标记物。,PCT,是降钙素的前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂的条件下，只要有足够的刺激，就能诱导,PCT,的升高。,21,血清降钙素原（,PCT,）,内毒素作用于机体后，,TNF,于,90min,、,IL-6,于,180 min,时达峰值；而,PCT,在,3,6,时开始升高，,6,8,达高峰，,12,达平台期，,48,72,开始下降。,22,血浆活化蛋白,C,（,APC,）,血浆活化蛋白,C,（,APC,）水平也是,ALI/ARDS,严重程度及预后的判断指标。,APC,是一种维生素,K,依赖性血浆蛋白，在活化状态下其具有抗凝活性。,23,血浆活化蛋白,C,（,APC,）,急性肺损伤时机体强烈的炎症反应可诱导凝血,-,抗凝,-,纤溶异常，使血浆,APC,浓度降低。,Matthay,等发现血浆,APC,水平较低患者所需机械通气时间较长、死亡率高，而且发生,MODS,的机率也大。,24,总之，目前能特异性反映肺实质损伤及其程度的指标较少，而且大部分指标尚需临床大规模实验验证。,25,谢谢,26,