AECOPD的机械通气=詹庆元

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AECOPD,的机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,詹庆元,2007,年,5,月,26,日,主要内容,与,AECOPD,机械通气有关的病理,-,生理,有创通气的指征与操作,无创通气的指征与操作,机械通气在治疗,AECOPD,中的地位,COPD,的定义,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,，,COPD,病因,肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应,吸烟是主要危险因素,本质特点,部分可逆、进行性发展的,气流受限,COPD,病理,-,生理：肺力学特点,气道阻力增加,肺弹性回缩力降低,气道动态塌陷,动态肺过度充气,(DPH),内源性呼气末正压,(PEEPi),DPH/PEEPi,的影响因素,气道阻力增加,肺弹性降低,通气量过大,呼气时间不足,呼气肌的作用,PEEPi,的直接生理学作用,增加肺容积,肺泡内正压,对呼吸及循环系统产生不良影响,与机械通气有关的病理,-,生理,呼吸负荷增加,后负荷：气道阻力，,PEEPi,前负荷：分钟通气量,呼吸动力降低,肺弹性回缩力降低,呼吸肌疲劳,通气障碍为主的呼吸衰竭,机械通气的治疗作用,减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量，排出潴留的,CO2,建立人工气道有助于有效引流痰液,有创正压通气的指征与操作,有创通气的应用指征,尽早施行，指征相对放宽,参考指标,撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况,患者的一般情况：神志,呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量,气体交换指标：,PaO,2,，,PaCO,2,，,pH,自主排痰能力,有创通气的应用指征,危及生命的低氧血症（,PaO2,小于,50mmHg,或,PaO2/FiO2,200 mmHg),PaCO2,进行性升高伴严重的酸中毒（,pH7.20,）,严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）,严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制,气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失,NPPV,治疗失败的严重呼吸衰竭患者,禁忌证和相对禁忌证,相对禁忌证,气胸及纵隔气肿未行引流者,肺大疱或肺囊肿,低血容量性休克未经补充血容量,在出现致命性通气和,/,或氧合障碍时，,有创正压通气无绝对禁忌证,有创通气人工气道的建立,首选气管插管,经口,经鼻,尽量不气管切开，但以下情况可考虑,终末期,COPD,合并主动咳嗽、意识障碍,通气模式选择的原则,原则：,帮助而不是替代,早期：控制通气为主,后期：辅助通气为主,通气模式,A/C,，,SIMV+PSV,，,PSV,，,PAV,通气参数调节原则,调节氧浓度，使,PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%,保证基本通气，避免,PaCO2,降低过快以致,pH,值过度升高,保证充分呼气：,“低通气，慢频率，长呼气”,潮气量（,VT,）：,6,8ml/kg,通气频率（,F,）：,12-20,次,/,分,吸呼比（,I/E,）：,1/3,1/2,通气参数调节：,PEEP,的选择,上机早期与后期的作用不同,PEEPi,的,70-80,控制通气：,PEEPi 10.52.3 cmH,2,O,PEEP 6,8 cmH,2,O,根据平台压的变化来反馈调节,辅助通气：,PEEPi 7.71.4 cmH,2,O,PEEP 4,6 cmH,2,O,根据自主呼吸与呼吸机的同步情况,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于,35cmH,2,O,压力支持水平：,20,25cmH,2,O,病例介绍：病史,男，,77,岁,高血压病史,10,余年，吸烟,40,余年,10,余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰,1,年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为“,COPD,，慢支炎，肺气肿，,II,型呼衰，慢性肺源性心脏病”,4,天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热,1,天前（,9-2,）急诊查血气：,pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69,，插管后转入,RICU,入,RICU,时查体,身高,170cm,，体重,60kg,T:38.1 ,P 95,，,R:17,，,BP:168/63,神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿,插管前（,9.2,）,诊 断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,型呼吸衰竭,肺性脑病,高血压病,3,级极高危组,冠状动脉粥样硬化性心脏病,治疗,:,四阶梯疗法,抗感染：支气管镜检查,+,抗生素,呼吸支持,呼吸机辅助通气,解痉：万托林,爱全乐,氨茶碱,祛痰：沐舒坦,振动排痰,激素：甲强龙,80,毫克,必可酮,500,微克,Bid,心脏：降压，控制出入量和心率,其他治疗,营养支持：能全力,纠正酸碱失衡：精氨酸,抗凝：速避凝,肺力学及气道可逆性评价,Vt,400,，,RR 16,，,Flow 40L/min,，,Ti,：,1s,，,PEEP 0,，,PEEP 0,，,Vt,400,，,RR 16,，,Flow 40L/min,，,Ti,：,1s,监测：,Ppeak,：,27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5,监测：,PEEPi 5.9cmH2O,监测：,Ppeak,：,27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5,PEEP,改为,4cmH2O,，其余不变监测：,PEEPi:6.6cmH2O,PEEP,改为,6cmH2O,，其余不变监测：,PEEPi:7.7cmH2O,PEEP,改为,8cmH2O,，其余不变监测：,PEEPi:9.0cmH2O,插管第三天,插管前,典型病例介绍,男性，,68,岁，于,20,余年前开始反复出现咳嗽、咳痰,4,年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难,1,个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿,5,月,30,日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。血气：,pH 7.048, PaCO2 127.5mmHg, PaO2 54.4 mmHg,，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染。病情逐渐加重，撤机困难。,2005,年,6,月,8,日收入,RICU,诊断与治疗,慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎,/,阻塞性肺气肿、,II,型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺性脑病、上消化道出血,抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持,呼吸支持,加强气道管理：将气管插管由,6.5,号改为,8,号，以利充分痰液引流。加强气囊上滞留物的清除。先后行两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓。,行支气管扩张试验（,+,），先后给予甲强龙静点（,80mg,，共,3,天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（,MDI,）吸入。常规给予沐舒坦及氨茶碱。,呼吸支持,初始模式为,SIMV,PSV,PEEP,，,FiO2 4050%,，,VT380420,，吸气时间,0.81,秒，,f14,次,/,分，,PS 15,，,PEEP5,自主呼吸微弱，自主呼吸频率约,30,次,/,分，但不能触发呼吸机送气,气道峰压,3035,，平台压,2224,，,PEEPi 1214,，,f1415,次,/,分，,MV67L/min,呼吸支持,血气分析：,pH 7.337.37,，,PaCO2 6772,，,PaO,2,6590,6,月,10,日将模式改为,ASV,，估测体重,70kg,，将分钟通气量百分比,(MV,),设为,60%,，监测平台压,2022,，,PEEPi 1012,，,f810,，,MV78L/min,。,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,80,80,80,80,甲强龙,大扶康,万古霉素,美罗培南,日期,体温,(,),38,36,抗生素应用与体温变化,2005-5-30,2005-6-8,2005-6-12,2005-6-8,有创通气的撤离,6,月,12,日：,PS16,，,f1315,，,MV8L/min,，,pH 7.422,，,PaCO,2,61,，,PaO,2,92,。自主呼吸试验（,SBT,）成功,6,月,13,日：,拔管，鼻导管吸氧（,5L/min,），,SpO,2,降至,85%,，呼吸困难加重，改用无创呼吸机（,IPAP15,，,EPAP6,）,6,月,19,日自带无创呼吸机出院，,IPAP12,，,EPAP5,，出院时血气：,pH 7.407, PaCO,2,61, PaO,2,68,如何实施序贯通气策略,(1),撤机前的评估,上机前的心肺功能,营养状况,对无创通气可能的依从性进行评估,对无创通气支持的水平进行估测,综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持,如何实施序贯通气策略（,2,）,有创,-,无创时间切换点的把握,自主呼吸试验（,SBT,）,肺部感染控制窗（,PIC Window,）,如何实施序贯通气策略（,3,）,后序治疗,无创通气操作技术,无创正压通气（,NPPV,）的指征与操作,Timothy,Liesching, et al .CHEST 2003; 124:699713,目前文献对,NPPV,疗效的评价,NPPV,指征：无,NPPV,的禁忌症,心跳、呼吸停止,神志障碍,/,不能合作,气道分泌物多或气道不畅，自主排痰障碍,严重上消化道出血,存在急性面颌或上呼吸道损伤,严重副鼻窦炎和中耳炎,无创正压通气的适应证（一）,轻中度呼吸性酸中毒,(7.25,pH,7.35),降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.,Brochard,L, et al. N,Engl,J Med, 1995, 333:817-822.,Celikel T, et al.,Chest, 1998, 14(6):16361642.,Avdeev SN, et al.,Anesteziol,Reanimatol,1998,3:45-51.,Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,无创正压通气的适应证（二）,病情较轻（,pH7.35,，,PaCO2,45mmHg,）,NPPV,可缓解呼吸肌疲劳,预防呼吸功能不全进一步加重,降低后期气管插管率,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,无创正压通气的适应证（三）,对于病情较重（,pH,7.25,）患者，可在严密观察的前提下短时间（,1-2h,）,试用,一旦无效则迅速切换为有创通气,无创正压通气的适应证（四）,对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行,NPPV,Scala,在对,153,例,COPD,患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（,Kelly,评分大于分）患者，应用,NPPV,的死亡率则高达,50%,拒绝有创正压通气患者：可试用,呼吸机及各配件的功能要求,NPPV,呼吸机的选择,选择专用的无创呼吸机,面罩的选择,应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩,呼气装置的选择,平台阀（,plateau valve,）,侧孔,(,port,),防重复呼吸面罩,无创正压通气的操作环境,应具备必要设备以及经过培训的医护人员,NPPV,早期（,4,8h,内）需专人床旁监护和治疗,无创正压通气的操作技术（一）,患者的教育,呼吸机与患者的连接,通气模式的选择与参数调节,首选双水平正压通气（,BiPAP,）,压力水平从低到高水平逐步调节,监测,治疗初期应密切监测生命体征和血气指标,漏气情况、人机协调性等,无创通气患者的饮食,/,水、排痰,无创正压通气的操作技术（二）,NPPV,失败标准：,病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善,出现新的症状或并发症,患者严重不耐受,血流动力学不稳定,意识状态恶化,无创正压通气的操作技术（三）,常见的不良反应及防治,气压伤,严重胃肠胀气,误吸,口鼻咽干燥,面罩压迫和鼻面部皮肤损伤,排痰障碍,幽闭恐惧,机械通气治疗,AECOPD,的地位,AECOPD,的四阶悌治疗,诱因治疗：抗感染,呼吸衰竭的治疗：机械通气,心衰的治疗,其他支持治疗,综合治疗最为重要！,AECOPD,的机械通气,策略重于模式及参数,早期应用,NPPV,：避免插管,序贯应用,NPPV,：早期拔管,