急性肾功衰竭

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性肾功衰竭,1,病例一,男，,36,岁，以,复合性损伤,36,小时、少尿,24,小时收住院,查体：,p 112 BP 86/50 mmHg,急性病容,神志恍惚,颜面浮肿,两肺少量干湿鸣,心律,112,次,/,分,腹膨隆,腹膜刺激征,(+),见切口,肠鸣音弱,.,骨盆挤压试验,(+).,见尿管,.,下肢浮肿,.,病例二,.,前列腺增生,病例三,.,产后大出血,病例四,.,毒蕈中毒,2,概述（一）,急性肾衰竭,(acute renal failure,，,ARF),是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征,(MODS),。,3,概述（二）,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人,24,小时尿量少于,400ml,称为少尿,(oliguria),，尿量不足,100ml,称为无尿,(anuria),。当,24,小时尿量低于,500m1,时，即使最大渗透量,(,压,),达,1 000mmol/L,，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。,4,病因与分类,肾前性,肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿,。,早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害,肾后性,双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降,。早期,解除梗阻后肾功可恢复正常,肾性,各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占,3,4,。肾缺血和中毒是其主要病变,5,病因分类示意图,6,发病机制,(,一,),肾缺血,当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率,(GFR),下降。 肾灌注压力不足是,ARF,的起始因素,肾小管上皮细胞变性坏死,肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是,ARF,持续存在的主要因素,肾小管机械性堵塞,急性肾衰竭持续存在的主要因素,7,发病机制,(,二,),缺血,再灌注损伤,实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程,非少尿型急性肾衰竭,肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致,8,临床表现,（一）,(,一,),少尿或无尿期,一般为,7,14,天，有时可长达,1,个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段,1,水电解质和酸碱平衡失调,水中毒,高钾血症,高镁血症,高磷血症和低钙血症,低钠血症,酸中毒,9,临床表现,（二）,2,代谢产物积聚,蛋白代谢产物,(,含氮物质,),不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等,3,出血倾向,由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血,10,临床表现,（三）,(,二,),多尿期,当,24,小时尿量增加至,400ml,以上，即进人多尿期。尿量可达,3000ml,以上。历时,14,天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升,。,仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。,当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,11,临床表现,（四）,（三）非少尿型急性肾衰竭：,每日尿量常超过,800ml,。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好,12,诊断,（一）,(,一,),详细询问病史及体格检查,(,二,),尿量及尿液检查,每小时尿量,尿液物理性状,尿比重或尿渗透压,尿常规,13,诊断,（二）,(,三,),血液检查,血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能,血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高,3.6-7.1mmol,L,，血肌酐升高,44.2,88.4mol,L,血清电解质测定，,pH,或血浆,HCO,3,-,测定,14,预防（一）,注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质,积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性,ARF,发生,对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用,5,碳酸氢钠,250ml,碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,15,预防（二）,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型,ARF,转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量,出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性,ARF,，又可能预防肾前性,ARF,发展为肾性,ARF,16,治疗,（一）,(,一,),少尿期治疗,限制水分和电解质,维持营养供给热量,预防和治疗高血钾,纠正酸中毒,严格控制感染,血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,17,治疗,（二）,(,二,),多尿期的治疗,原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,18,Thanks,！,19,