急性有机磷杀虫药中毒

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性有机磷杀虫药中毒,1,教学内容,2,流行病学,荟萃分析，,1994.1,2007.9,，,24,篇，,27908,例,毒物分类：药物,26.5,，乙醇,22.8,，,CO14.9,食物,10.9,，,农药,10.7,，,杀鼠剂,4.2,，亚硝酸盐,2.5%,自杀最常见,(57.9,),，,80.8,为口服中毒,有机磷占农药中毒,58.4,医学综述,2008,14,（,15,）,:2374-2376,3,有机磷杀虫药分类,类型,半数致死量,有机磷杀虫药,剧毒类,10mg/kg,甲拌磷（,3911,）、对硫磷（,1605,）,、内吸磷（,1059,）、丙氟磷（,DFP,）、苏化,203,（治螟磷）、特普,高毒类,10100mg/kg,敌敌畏、甲胺磷,、,氧乐果,、甲基对硫磷、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟净、保棉丰、磷胺、乙硫磷,中度毒类,1001000mg/kg,乐果,、,敌百虫,、乙硫磷、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀蝗硫磷）,低毒类,10005000mg/kg,马拉硫磷（,4049,）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮性磷,4,中毒类型,职业性中毒,使用性中毒,生产性中毒,生活性中毒,自杀,滥用：驱虫或治疗皮肤病,误服,水,/,食品污染,5,毒物的吸收、代谢及排出,吸收,吸收途径：,胃肠道,、呼吸道、,皮肤黏膜,分 布：,肝,、肾、肺、脾等全身，肌肉和脑最少,代谢部位：,肝，多种形式生物转化（氧化、水解）,对硫磷（,1605,） 氧化 对氧磷,300,内吸磷（,1059,） 氧化 亚砜,5,敌百虫 侧链脱氧化氢 敌敌畏,排出：,肾,、肺,48h,后完全排尽,6,发病机制,有机磷杀虫剂,+,AChE,=,磷酰化胆碱酯酶,ACh,蓄积胆碱能神经兴奋出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状,7,发病机制,8,教学内容,9,临床表现,-,急性中毒,毒蕈碱,（,M,）,样症状,腺体分泌亢进,：,多汗,、流泪、流涎、气道分泌物增加（,肺水肿,）,平滑肌痉挛：,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、 二便失禁、支气管痉挛,其它：,瞳孔缩小,、心率减慢,10,临床表现,-,急性中毒,烟碱,（,N,）,样症状：,ACh,在神经肌肉接头和交感神经处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体,肌纤维颤动、强直性痉挛、肌力减退、瘫痪、呼吸肌麻痹,刺激交感神经节：血压增高、心率增快,11,临床表现,-,急性中毒,中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷,12,临床表现,-,反跳,定义：急性中毒患者，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现,胆碱能危象,，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡,可能原因：,皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收,解毒药减量过快或停用过早,13,临床表现,-,迟发性神经病,少数患者在急性重度中毒症状消失后,2-3,周发生,感觉型,和,运动型,多发性神经病变,主要表现,感觉型：,肢体末端烧灼感、疼痛、麻木,运动型：,下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩,原因：神经靶酯酶受抑制并老化,14,临床表现,-,中间型综合征,定义：,指,AOPP,所引起的一组,以肌无力为突出表现,的综合征。发生时间介于,胆碱能危象,和,迟发性神经病,之间，故被称为中间型综合征。常发生于急性中毒后,1-4d,，个别可在第,7d,发病,主要表现：,屈颈肌、四肢近端肌肉以及第,3-7,对和第,9-12,对颅神经所支配的部分肌肉肌力减退，可致呼吸肌麻痹,可能原因：,OPI,排出延迟、体内再分布、解毒药用量不足，使,AChE,长时间受到抑制，突触间隙内高浓度,ACh,持续刺激突触后膜上,N,受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻,15,临床表现,-,局部损害,过敏性皮炎,剥脱性皮炎,16,实验室检查,胆碱酯酶,真性,AChE,：,灰质（中枢神经）、红细胞、交感神经节和运动终板，水解乙酰胆碱。神经末梢,AchE,恢复较快，,RBC,中,AChE,，需待红细胞再生,假性,AChE,：,白质（中枢神经）、血清、肝、肠黏膜下层，水解丁酰胆碱，对乙酰胆碱几无作用,血气分析,17,教学内容,18,诊断,诊断依据：,OPI,接触史,临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤动、意识障碍,全血胆碱酯酶活力降低,中毒程度分级：,轻度中毒：以,M,样症状为主，,AChE,活力,50%-70%,中度中毒：,M,样症状加重，出现,N,样症状，,AChE,活力,30%-50%,重度中毒：除,M,、,N,样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、抽搐、昏迷，,AChE,活力,30%,19,鉴别诊断,氨基甲酸酯类农药中毒,拟除虫菊酯类农药中毒（肌肉震颤、抽搐、角弓反张）,急性胃肠炎,中暑,20,教学内容,21,清除毒物,立即脱离现场，脱去污染的衣服，,清洗皮肤、毛发和指甲,洗胃,气管插管后洗胃、反复洗胃,活性炭吸附,导泻,血液净化：,血液灌流,22,特效解毒药,-,胆碱酯酶复活剂,常用药物：,氯解磷定、碘解磷定、双复磷,作用机制：,季胺基带正电荷，能被,磷酰化,AChE,的阴离子所吸引，肟基与磷原子有较强亲和力，可与,磷酰化,AChE,中的磷结合形成复合物，使其与,AChE,的酯解部位分离，从而恢复,AChE,活力,23,特效解毒药,-,胆碱酯酶复活剂,药理作用：,有效解除,N,样症状，迅速控制肌颤,不良反应：,一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、血压升高、全身麻木和灼热感,用量过大或注射速度过快，可癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重,24,胆碱酯酶复活剂的剂量和用法,药名,用药阶段,轻度中毒,中毒中毒,重度中毒,氯解磷定,首剂,0.50.75g,，稀释后缓慢静注,0.751.5g,，稀释后缓慢静注,1.52.0g,，稀释后缓慢静注，,30-60min,后视情况重复首次剂量的,1/2,以后,必要时,2h,后重复,1,次,0.5g,，稀释后缓慢静注，每,2h1,次，供,3,次,1.0g/h,，静滴，,6h,后若病情显著改善、可停药观察,碘解磷定,首剂,0.4g,，稀释后缓慢静注,0.81.2g,稀释后缓慢静注,1.01.6g,稀释后缓慢静注，,30min,后视情况重复,0.60.8g,以后,必要时,23h,重复,1,次,0.40.8g,稀释后缓慢静注，,q2h,，共,3,次,0.4g/h,，静滴，,6h,后若病情显著改善，可停药观察,双复磷,首剂,0.1250.25g,，肌注,0.5g,，稀释后静注，,2-3h,后可重复,0.25g,0.5-0.75g,，稀释后静注，,30min,后可重复,0.5g,以后,必要时,23h,重复,1,次,0.25g,，肌注，酌情用药,1-3,次,0.25g,，稀释后静注，,q2-3h,，共,2-3,次,25,特效解毒药,-,抗胆碱药,药理作用,阻断,ACh,对副交感神经和中枢神经,M,受体的作用，有效解除,M,样症状和呼吸中枢抑制,不能阻断,N,受体，对,N,样症状和呼吸肌麻痹无效,不能复活胆碱酯酶,使用目的,使患者尽快达到阿托品化,维持阿托品化,26,特效解毒药,-,抗胆碱药,阿托品化：,指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现,阿托品中毒：,瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留,27,特效解毒药,-,抗胆碱药,阿托品：,非选择性,M,受体拮抗剂，阻断突触前膜及心脏,M,2,受体，常引起心动过速,长托宁：,拮抗中枢和外周,M,、,N,受体,，作用于脑、腺体、平滑肌等部位,M,1,、,M,3,性受体，而对心脏和神经元前膜,M,2,型受体无明显作用,28,特效解毒药,-,抗胆碱药,长托宁的比较优势,拮抗,M,样症状的效应更强,拮抗,N,受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛,中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周,不引起心动过速,无需频繁给药（半衰期长）,每次所用剂量较小，中毒发生率低,首选抗胆碱药,29,抗胆碱药的剂量与方法,药名,用药阶段,轻度中毒,中毒中毒,重度中毒,阿托品,开始,2-4mg,，皮下，,q1-2h,首剂,5-10mg,，静注，随后,1-2mg,，静注，,q30min,首剂,10-20mg,，静注，随后,2-5mg,，静注，,q10-30min,阿托品化,0.5mg,，皮下，,q4-6h,0.51mg,，皮下，,q4-6h,0.51mg,，皮下，,q2-6h,长托宁,首剂,1-2mg,，肌注,2-4mg,，肌注,4-6mg,，肌注,45min,后,视情况重复,1-2mg,视情况重复首剂半量,1-2,次,视情况重复首剂半量,1-2,次,阿托品化,1-2mg,，肌注，,q8-12h,1-2mg,，肌注，,q8-12h,1-2mg,，肌注，,q8-12h,30,对症治疗,保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气,肺水肿：阿托品,休克：血管活性药物,心律失常,脑水肿：甘露醇、激素,血液净化,31,107,例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析,中华急诊医学杂志，,2002,11,（,2,）：,125-126,32,病例,1994,年年初三中午，本人在家饮酒，电话要求会诊,某男，,65,岁，饮酒后口服敌敌畏约,250ml,，洗胃，阿托品,10mg,静脉注射，每,10min,一次，共,3h,，静脉滴注碘解磷定,0.5,克。,查体：体温,38.9,，中度昏迷，面部潮红，双瞳散大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率,120bpm,，胸部及腿部肌肉震颤,药物调整后，次日患者神志转清，三日后患者诉胸闷、呼吸费力，口唇紫绀，当日死亡,处理存在哪些问题？,33,重点内容,概念：反跳、中间型综合征、迟发性多发性神经病、阿托品化、阿托品中毒,问答：,毒蕈碱样症状和烟碱样症状的具体表现,中毒程度分级,胆碱酯酶复活剂的应用原则和作用机制,在,AOPP,治疗中，长托宁与阿托品相比的优势,34,