急性心梗后心律失常治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死后心律失常治疗,1,治疗建议的分类,I,类：指已证实和,/,或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,II,类：指有用性或有效性的证据相矛盾和,/,或存在不同观点的操作或治疗,IIa,类：有关证据,/,观点倾向于有用,/,有效,IIb,类：有关证据,/,观点不能充分说明有用,/,有效,III,类：指已证实和,/,或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,2,心房纤颤,常发生于急性心梗后的,24,小时之内,发生率,10%-16%,发生率随年龄增长而增加（,59,岁，,4.2%,；,70,岁，,16%,）,接受溶栓治疗后发生率下降,3,易患因素,大面积心肌梗死,前壁心肌梗死,并发心功能衰竭,复杂室性心律失常,进行性房室传导阻滞,电解质紊乱,心房梗死,窦房结动脉受累的下壁心梗,低氧血症,心包炎,4,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：,1.7% vs. 0.6%,50%,的栓塞发生于心梗后的第一天,90%,发生于心梗后的,4,天内,5,房颤的治疗建议（一）,I,类：,1.,对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。,2.,快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。,3.,对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用,-,受体阻滞剂以降低心室率。,4.,应给予肝素。,6,房颤的治疗建议（二）,IIa,类：若有使用,-,受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。,7,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。,方法：起始能量,100J,，无效可逐渐增加至,360J,。清醒的患者需静脉麻醉。,8,-,受体阻滞剂,无心衰及,COPD,者，,-,受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。,Atenolol,：,2.0-2.5mg/2min,，,10-15min,内总量,10mg,Metoprolol,：,2.5-5.0mg/2-5min,，,10-15min,内总量,15mg,终止治疗：达到心室率控制；,或收缩压,100mmHg,；,或心室率,50bmp,。,9,洋地黄化,西地兰：,8-15ug/kg,，总量,0.6-1.0mg,先给半量，,4,小时后给剩余的剂量,起效时间为,1.5-2,小时，慢于,-,受体阻滞剂，,10,需注意的几点情况,AMI,在住院期间复发房颤，提示预后较差,无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生,尽管,AMI,时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗,一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于,6,周,11,室性心律失常,心室纤颤：,原发性心室纤颤：心梗后的,4,小时内常见（发生率为,3-5%,），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。,继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。,绝大多数发生在心梗后的,48,小时之内,12,室性心动过速：,非持续性：持续时间,30,秒和,/,或引起需要立即,处理的血液动力学障碍,以短阵（,5,次）单形或多形非持续性室速多见,绝大多数发生于心梗后的,48,小时内。,13,室性心律失常的治疗建议,I,类：,1.,室颤非同步直流电复律，起始能量,200J,，可增加至,360J,2.,对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量,200J,，可增加至,360J,3.,对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（,SBP4mmol/L,Mg2mmol/L,21,室性心动过速的处理原则,只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律,对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗,难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用,-,受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,22,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于,30-40%AMI,患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关,传导阻滞：,AMI,者中的发生率：,6-14%,；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,23,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,阿托品：对,AMI,发生后,6,小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效,AMI,时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用,用法：初始剂量：,0.5mg,，逐渐增加剂量至心率达,60bpm,，最大剂量,2.0mg,。,24,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I,类：,1.,有症状的窦性心动过缓（,HR50bpm,伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常）,2.,心室停搏,3.,房室结水平有症状的房室传导阻滞（,II,度,I,型或,III,度伴窄,QRS,波群的逸搏心律）,25,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II,类：,无,III,类：,1.,房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽,QRS,波群的逸搏心律）,2.,无症状性窦性心动过缓,26,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率,在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,27,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的,I,类：,1.,窦缓（,50bpm,）伴低血压,(SBP 90mmHg,，无血液动力学恶化）,2.,新发或与年龄无关的,CRBBB,IIb,类：,新发或与年龄无关的,I,度,AVB,III,类：,无并发症的,AMI,且传导功能正常,29,临时起搏的治疗建议,二、经静脉临时起搏：,I,类：,1.,心脏停搏,2.,有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治疗无效）,3.,双束支阻滞（交替性左,/,右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前,/,左后分支传导阻滞）,4.,新发,/,与年龄无关的双束支阻滞,+I,度,AVB,5. II,度,II,型,AVB,30,临时起搏的治疗建议,IIa,类：,1.,右束支传导阻滞伴左前,/,左后分支传导阻滞（新发或不肯定者）,2.,右束支传导阻滞伴,I,度,AVB,3.,新发或不肯定的左束支传导阻滞,4.,室速，为心房或心室超速起搏,5.,对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏（,3,秒）,31,临时起搏的治疗建议,IIb,类：,1.,任何年龄组的双分支阻滞,2.,新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞,III,类：,1. I,度,AVB,2.,血液动力学正常的,II,度,I,型,AVB,3.,加速性室性自主心律,4. AMI,前存在的束支或分支传导阻滞,32,永久起搏的治疗建议,AMI,时临时起搏并不是永久起搏的指征,AMI,时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关,出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加,永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,33,永久起搏的治疗建议,I,类：,1. AMI,后希氏,-,浦肯野系统的持续,II,度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞,2.,一过性高度（,II,度或,III,度）房室传导阻滞伴束支阻滞,3.,任何水平有症状的传导阻滞,34,永久起搏的治疗建议,IIb,类：,房室结水平的持续高度（,II,度或,III,度）房室传导阻滞（窄,QRS,）,III,类：,1.,一过性房室传导障碍但无室内传导异常,2.,一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞,3.,无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞,4.,持续性,I,度,ABV,伴老年或任何年龄的束支阻滞,35,