外科围手术期抗菌药物预防指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科围手术期抗菌药物预防指南,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection, SSI,)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI约占全部医院感染的15%,约占外科病人医院感染的35%,40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,作者,报告时间,增加住院时间（d）,增加费用,Cruse,1980,10,$ 2000,Martone,1992,7.2,$ 3152,杨 武,1998,17.82, 3232,刘一新,2002,10, 3368,黎沾良,2003,15, 1176,*,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口浅层有脓性分泌物,2切口浅层分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1.从切口深部流出脓液,2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛,3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4.外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物,2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿,4.外科医师诊断为器官腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅脊柱：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染,血管：,静脉或动脉感染,SSI发生率,1986,1996年，美国,593344,例手术，发生SSI,15523,次，占,2.62%,1997,2001年, 英国152所医院报告了,74734,例手术的,3151,例SSI，占,4.22%,；按手术类别和SSI类别进行了分析,我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI发生率,手术类别,手术数,SSI数,感染率(%),冠状a架桥术,10936,456,4.2,血管手术,4056,318,7.8,胃手术,264,29,11.0,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,骨折开放复位,2978,123,4.1,截肢术,1284,190,14.8,人工髋关节,26781,830,3.1,人工膝关节,13352,259,1.9,不同种类手术的SSI类别,手术类别,SSI数,SSI类别（%）,切口浅部,切口深部,器官/腔隙,冠状a架桥术,456,68.4,25.8,5.8,血管手术,318,78.3,16.9,4.8,胃手术,29,71.4,21.4,7.1,肝、胆管、胰手术,15,53.3,13.3,33.3,胆囊切除术,2,100.0,0,0,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,691,58.4,26.3,15.3,子宫切除术,172,78.8,13.5,7.6,骨折开放复位,123,79.7,12.2,8.1,截肢术,190,69.0,28.9,2.1,人工髋关节,830,73.6,16.9,9.5,人工膝关节,259,77.9,14.2,7.9,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3,SSI病人死亡，77%与感染有关,其中90%是器官/腔隙严重感染,Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,需要进行抗生素预防的指征,*,易感因素多,*,手术创伤大，时间长,*,术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或严重污染的手术切口,手术持续时间长,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（严重污染-感,有失活组织的陈旧创伤手术；已有,染）切口,临床感染或脏器穿孔的手术,注：类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,严重污染-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,应,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,一般骨科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术(包,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、,革兰阴性杆菌,金属关节置换),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢哌酮；,(如脆弱类杆菌）,头孢呋辛,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢呋辛或,(如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染,：早期容易清除,定植,：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前,，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前20-30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应静脉给药，30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,手术时间长短与用药对SSI的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv, 2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%,*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,抗生素要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药1天者，感染率为0.84%（3/358）,用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h,器官移植病人，术后需用药数天(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian,对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3hr ，追加相同剂量；,术后6hr再用药1次；手术后继续用药,2天(q8h),结肠切除手术,罗氏芬组：,1.0g+NS 50ml，甲硝唑0.5g,手术前,30 min静滴,20,30 min滴完,西力欣组：,0.75g+NS 100ml，甲硝唑0.5g,手术,前30min静滴，20,30 min滴完,如手术时间3hr ，追加相同剂量；,术后6hr再用药1次；手术后继续用药,2天(西力欣q8h，甲硝唑q12h）,肠道准备：,术前1日13,00、1600、2100各口服,甲硝唑和庆大霉素8万U,观察项目,一般情况,年龄、体重、Hb、RBC、心、肺、肝、肾功能指标，伴随疾病，放疗、化疗情况,手术有关情况,麻醉方式，术中生命体征，输血量，引流物，留置导尿，手术持续时间,药物不良反应,术后感染情况,观察至出院，随诊至术后30天，按美国CDC标准判断有无手术部位感染,治疗成本计算,只计算预防和治疗用抗生素的费用、与其配套物品的直接成本和与感染有关的检查费用,结果,诊断,头孢曲松组 头孢呋辛组,胃癌 71 74,胃肉瘤 5 4,结肠癌 41 36,直肠癌 34 36,肛管黑色素瘤 1 0,结肠平滑肌肉瘤 0 1,溃疡性结肠炎 1 1,合计 153 152,手术,头孢曲松组 头孢呋辛组,全胃切除术 8 8,胃大部切除术 66 69,胃部分切除术 1 2,右半结肠切除术 27 19,左半结肠切除术 14 17,横结肠切除术 1 2,直肠前切除术 20 19,Miles手术 15 16,全结肠切除术 1 0,153 152,诊断和实施手术,组别,年龄 体重 白细胞计数 血 红蛋白,（岁） (kg) 10,9,/L g/L,头孢曲松组,(n=153),头孢呋辛组,（n=152）,p,=,两组病人术前情况,组别,SGPT 总胆红素 血清肌酐 伴随疾病,*,U/L,mol/L,mol/L (%),头孢曲松组,头孢呋辛组,p,=,*伴随疾病包括高血压病、糖尿病和心功能不全；头孢呋辛组有1例术前接受了化疗,两组病人术前情况,两组病人手术情况,项目,头孢曲松组 头孢呋辛组,P,值,麻醉方式（例）,气管内全麻,137(89.5%) 141(92.8%),全麻+静脉,7(4.6%) 5(3.3%),全麻+硬膜外,7(4.6%) 5(3.3%),静脉复合,2(1.3%) 0(0.0%),静脉+硬膜外,0(0.0%) 1(0.7%),使用呼吸机（例）,手术时间（h）,术中生命体征不平稳*（例）,输血量（ml）,放置引流,以上诸项，两组间差异均无统计学意义,发现一过性SGPT升高3例，呕吐1例，胸闷1例，均出现在头孢呋辛组，经对症处理缓解。经分析，与使用抗生素无关,组别,手术部位感染,切口感染 腹腔感染 切口,+,腹腔感染 合计,头孢曲松组,1 1 0 2(%),（,n=153,）,头孢呋辛组,7 2 1 10(%),*,(n=152),*与头孢曲松组比，,p,两组感染并发症（例）,组别,其他感染 感染并发症,肺部感染 尿路感染 总计,头孢曲松组,4 1 7（4.58%,）,（,n=153,）,头孢呋辛组,3 1 14,（,9.21%,）,(n=152),与头孢曲松组比，,p,两组感染并发症（例）,两组病人抗感染的直接费用,组 别,费 用 (元）,药费 检查费 治疗费 合计,头孢曲松组,4.75,（n=153）,头孢呋辛组,34.32,（n=152）,p,值=,0.0000 0.0011 0.0000,发生SSI者和预防成功者相关费用和住院天数比较,组 别,抗感染相关费用（元） 住院天数,药费 检查费 治疗费 合计,预防成功者,18.72,380.84 17,（n=293）,发生SSI,83.52,1432.82 32,（n=12）,p,值=,0.0007 0.0000 0.0001 0.0000,结 论,两组患者术前、术中各项参数均具有可比性,头孢曲松组SSI发生率（,1.31%,，2/153）,低于,头孢呋辛组（,6.58%,，10/152）（X,2,，,p,=0.0179),非手术部位感染（肺、尿路）分别为5例和4例,感染并发症总发生率两组分别为,4.58%,(7/153)和,9.21%,(14/152)，P 0.05,单剂量罗氏芬预防SSI效果满意,结 论,胃肠道大手术，预防性使用抗生素安全，有效,预防的,关键,是在,手术全程提供保护,，术后继续用,药3天并无益处,头孢曲松的预防效果,优于,头孢呋辛,头孢曲松有更好的,费用-效益比,远隔部位感染不能单纯依赖抗生素预防，应采取有效的综合措施,习题,1、大多数情况下不需预防性应用抗菌药物的手术切口为（ A ）,A类切口 B类切口 C类切口,D类切口 E所有切口,2、预防手术部位感染时正确的做法是（ D ）,A.手术开始前三天给抗菌药物,B.手术中不用抗菌药物,C.手术后回病房再用抗菌药物,D. 重视无菌技术，尽量避免手术中污染,E. 手术后延长抗菌药物使用时间,思考题,围手术期什么情况下需要预防用抗生素？,1、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,2、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,3、使用人工材料或人工装置的手术,4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,5、类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,围手术期如何掌握预防用抗生素的时机？,应在手术开始前20-30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）。,用药分析,1、一老年患者（64岁）实施腰椎间盘突出矫正术，为预防感染,术前3日静滴头孢哌酮/舒巴坦(铃兰欣)3g, bid，术后继续应用13日。此抗菌药物使用是否合理，请说明理由。,预防手术部位感染，应在手术开始前20-30 min开始给药，要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药，手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h，手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。对于老年患者（64岁）采用头孢哌酮/舒巴坦(铃兰欣)3g, bid的给药方案，剂量过大。,2、一位60余岁老人，患院内获得性肺炎，原有肾功能不全基础，血小板低，感染较重。痰培养为G-杆菌。请问：在头孢菌素类里可选用第几代头孢合适，并例举合适的药物。,对于老年患者，原有肾功能不全基础，感染较重，痰培养为G-杆菌。应选用肾毒性低，对G-菌作用较强的第三代头孢菌素，由于其血小板低，有出血倾向，不适合选用头孢哌酮，因此可选用头孢噻肟钠、头孢曲松钠等药物静脉注射。,谢谢观赏,