基层医院慢阻肺治疗与管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,慢阻肺和,共患疾病,1,2,3,4,5,6,GOLD2017,慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以,持续呼吸症状和气流受限,为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气,道和,/,或肺泡异常,所导致。,当慢支,/,肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺,部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,定义,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语,除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。,慢性支气管炎,远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。,肺 气 肿,慢阻肺发病的危险因素,同时,引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,炎症是慢阻肺进展的核心机制,烟草烟雾及其他刺激物,1,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,MMP-9,腺体分泌增加,（慢性支气管炎）,TGF-,纤维化,(,慢性阻塞性支气管炎,),成纤维细胞,中性粒细胞,Tc1,细胞,单核细胞,Th1,细胞,CXCL1,CXCL8,CXCR3,CXCR2,CCR2,CCL2,CXCL9,10,11,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,慢阻肺的诊断,症状,气短,慢性咳嗽,咳痰,危险因素,宿主因素,吸烟,职业,室内,/,外污染,肺功能检查：用于确诊,吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC70%,慢阻肺的诊断,慢阻肺的综合评估,判断患者疾病的严重程度,疾病对患者生活质量的影响,以及未来发生的远期事件,最终目的是指导治疗,评估目,的,气流受限程度 症状,急性加重风险 合并症,指标,慢阻肺的肺功能评估,慢阻肺气流受限严重程度,肺功能分级,（支气管扩张剂后,FEV,1,）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,慢阻肺的症状评估,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,慢阻肺的急性加重风险评估,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险,提示高风险的预测指标,过去的,1,年中急性加重频率,2,次，只要住院,1,次即为高风险。,FEV,1,50%,预计值,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标,Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,第一年,第二年,无急性加重,1,次急性加重,2,次急性加重,n=361,80%,(n=289),一项分析研究共纳入,2138,例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访,3,年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。,既往,1,年内频繁出现急性加重的患者，,第二年再次发生急性加重的比例高达,80%,慢阻肺的诊断和综合评估,肺功能检查确诊慢阻肺,评估气流,受限程度,评估症状,/,急性加重风险,吸入支扩剂后,FEV1/FVC5g/ml,，,15g/m,副作用明显增加,通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，,虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。,目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。,和茶碱不应同时应用 。,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,药物治疗选择,遵循个体化治疗原则,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行初始 治疗,随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和,/,或降级治疗。,B,组,对于,B,组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能,更好的缓解症状。,C,组,LAMA,在减少急性发作方面优于,LABA,，但肺功能和症状改善类似。,升级治疗优先推荐,LABA/LAMA,，是希望避免,ICS,潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D,组,GOLD2017,引用研究显示,LAMA/LABA,在降低急性加重和改善肺功能方面优于,ICS/LABA,。,其中有,2,项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群,。,C,和,D,组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究,。,如何看待含有,ICS,的治疗方案,GOLD 2017：,无论气流受限程度如何，,有急性加重患者都可以考虑,ICS,的联合应用,GOLD2017,报告,2,中取消了,“ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用,”,的限制。,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,GOLD 2016,报告,：,ICS,推荐用于,GOLD 3/4,级患者（,FEV,1,55%),，贫血或,WBC,增多,生化检查,有助于发现电解质紊乱和血糖增高,心电图,有助于诊断合并心脏疾病,痰培养,初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助,检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,Company Logo,59,患者教育,检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置,支气管,扩张剂,短效,2,受体激动剂和,/,或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂,糖皮质,激素,泼尼松,40 mg,推荐口服,5,天；考虑使用吸入糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不同）,抗菌,药物,按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗,应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,急性加重就诊或入院的潜在指征,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂,茶碱,机械通气,:,无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗,:,口服,/,静脉,/,吸入,抗生素,急性加重住院治疗措施,普通病房慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗和系列测定动脉血气,2,支气管扩张剂,增加短效支气管扩张剂的剂量和,/,或次数,联合应用短效,2,受体激动剂和抗胆碱药物,应用储雾罐或气动雾化装置,3,加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程,5,天,4,当有细菌感染，考虑应用抗菌药物,5,考虑无创通气,6,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,ICU,慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗或机械通气支持,2,支气管扩张剂,应用气动雾化装置雾化吸入短效,2,受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵,如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入,3,糖皮质激素,如患者耐受，口服泼尼松,40 mg/,日，推荐疗程,5,天,如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程,5,天,考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素,4,抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物,),阿莫西林,/,克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）,如果怀疑有铜绿假单胞菌和,/,或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗,可选择环丙沙星和,/,或抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类,5,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者,FEV,1,无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,治疗药物,单用,SABA,或联用,SAMA,单用,LABA,或联用,ICS,静脉使用茶碱,备 注,常用首选方案：（,C,类证据）,在急性加重中尚无临床研究评价,由于茶碱类药物会增加副作用，,GOLD,指南不作推荐 （,B,类证据）,糖皮质激素,应不长于,57,天,抗生素应用,有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。,病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。,抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。,治疗疗程应为,5-7,天,（,B,类证据）。,I,类患者,同时具有三个标准推荐使用抗生素,.,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰推荐使用抗生素,无脓性痰不推荐 使用抗生素,.,III,类患者,仅具有一项标准不推荐使用抗生素,1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,抗生素应用,- Anthonisen,标准,慢阻肺急性加重分组,-2011,年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A,组,无铜绿假单胞菌感染危险因素,B,组,有铜绿假单胞菌感染危险因素,以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,近期住院史。,经常（,4,次,/,年）或近期（近,3,个月内）抗菌药物应用史。,病情严重（,FEV110 mg/d,）。,急性加重抗菌药物的选择,1,无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。,可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。,2,有铜绿假单胞菌感染危险因素，,口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。,静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的,-,内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。,3,选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。,如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物,3,日后，可转换为口服治疗。,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,1,）,抗病毒药物治疗急性加重的研究：,病毒（鼻病毒属）,: AE,慢阻肺发病起重要作用,1,已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染,包括,:,靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒,RNA,复制 和病毒蛋白合成等类的药物,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性,3,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重,4,Mackay AJ.,慢阻肺,Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.,Medical Clinics of North America 2012, 96,（,4,）,: 789-809,2011,年欧洲呼吸学会（,ERS,）发布的,下呼吸道感染处理指南特别指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病,2,天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,2,）,氧 疗,调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在,88-92%,为目标,Venturi,面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差,氧疗,30-60,分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有,CO2,潴留或酸中毒,不推荐使用呼吸兴奋剂,73,机械通气支持,73,.BMJ 2003;326:185.,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.,Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,有创机械通气,（通过经口气管插管或气管切开）,无创通气,（通过鼻或面罩）,具有下列至少一项,呼吸性酸中毒（动脉和,/,或,PaCO245 mmHg,）,严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受,NIV,或,NIV,失败,呼吸或心跳骤停,呼吸暂停导致意识丧失或窒息,意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动,严重误吸,持续性气道分泌物排出困难,心率,50,次,/,分且反应迟钝,严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效,严重的室性心律失常,危及生命的低氧血症，且患者不能耐受,NIV,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,慢阻肺急性加重出院后随访,干预种类,干预方法,支气管扩张剂,LABAs,LAMAs,LABA+LAMA,含激素的治疗方案,LABA+ICS,LABA+LAMA+ICS,抗炎（非激素）,罗氟司特,抗感染药物,疫苗,长期大环内酯类,粘液调节剂,N-,乙酰半胱氨酸,羧甲司坦,其他,戒烟,康复,肺减容,预防慢阻肺急性加重的干预措施,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺,共患疾病,慢阻肺的合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑,/,抑郁心理障碍、肺癌,慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病,慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应,慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,合并症不应该改变慢阻肺的治疗,谢谢大家！,结 语,