围手术期VTE风险评估及预防

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期VTE风险评估及预防,概念,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生,VTE,的原因,外科手术,VTE,预防策略,综合评估患者的,VTE,风险和出血风险决定预防策略,指南推荐的预防策略,LMWH,用于外科手术,VTE,预防证据及规范用药方案,外科医生关于抗凝观念的转变,1.,蔡建强,.,重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系,.,中国实用外科杂志,. 2010,；,30,：,152-155,老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后,DVT,发生更显突出,防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一,对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人,应用止血药,，则会明显,增加,DVT,的发生率,外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的,LMWH,几乎不增加有临床意义出血并发症的危险,外科患者近,6,成存在,VTE,风险,2. Lancet 2008; 371: 387-94,ENDORSE,研究,:,共调查了,6,大陆超过,32,个国家的,60,000,多名患者，,其中涉及,30,827,例外科患者，,64.4%,的患者存在,VTE,风险,*,*采用,2004,年,ACCP,指南,VTE,风险评估标准,腹外科和盆腔外科患者的,VTE,发病率高,（未采取预防措施）,4. CHEST 2001; 119:132S175S,3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965974,腹外科手术患者的,VTE,发生率,妇科外科手术患者的,VTE,发生率,约,80% DVT,是临床无症状的,约,80% DVT,是临床无症状的，易漏诊,5.,张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗,.,人民卫生出版社,. 2013; 239-244,PE,一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞,(PE),栓子迁移,深静脉血栓,(DVT),PE,栓子,7590%,来源于下肢深静脉血栓,5.,张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗,.,人民卫生出版社,. 2013; 239-244,6. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,PE,一旦发生，抢救难度大、死亡率高：,术后,3,个月死亡率超过,15%,，,其中,11%,发病,1,小时内死亡,外科手术后大约,1/3,的死亡和,VTE,相关,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生,VTE,的原因,共同普遍原因（,Virchow,经典理论）,不同类型手术的特殊原因：,腹盆大手术,肿瘤手术,腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）,外科手术,VTE,预防策略,LMWH,用于外科手术,VTE,预防证据及规范用药方案,外科手术患者易发生,VTE,的普遍原因：,管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（,Virchow,经典理论）,1856,年,Virchow,提出经典血栓,形成三要素,血管壁,局部损伤,血流缓慢,高凝状态,围手术期体液丢失,组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态,手术造成血流缓慢,如术后制动、术中止血带,7.,温绍君，周玉杰等主编,肺血栓,多学科病例分析,P246-247,腹盆外科大手术患者易发生,VTE,的原因,手术时间和,VTE,风险相关,8. J Vasc Surg 2007; 45:335342,一项对,75,771,例手术患者的分析显示：,手术时间的延长会增加,DVT,的发生风险,手术时间延长增加,VTE,风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；,止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞；,麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使,DVT,的发生率增加。,9.,肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展,.,医学信息,.2010,；,23,：,04,腹盆外科大手术患者易发生,VTE,的原因,全身麻醉,DVT,风险显著高于硬膜外麻醉,P,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：,全身麻醉患者的,DVT,发生率显著高于硬膜外麻醉患者,研究简介：,38,例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。,10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,全身麻醉,DVT,风险显著高于硬膜外麻醉的原因,全身麻醉,全麻使下肢,血流显著减少,，有利于,DVT,形成,全麻使,红细胞变形性减少,，血粘度增加,对纤溶的抑制和对因子,的激活作用较硬膜外麻醉强,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成,硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加,硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子,的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态,11.,李光辉等，中国矫形外科杂志,.2003;21d(11):1-2,癌症患者术后发生,VTE,风险较非癌症患者高,与接受相似外科手术的,非癌症患者,相比,癌症患者,术后发生,DVT,的危险,增加,1,倍,多,癌症患者,术后发生,致命性,PE,危险,增加,3,倍,多,12. Chest 2008;133;381S-453S,肿瘤患者易发,VTE,的特殊原因：,肿瘤细胞本身引发高凝状态,肿瘤患者发生肺栓塞仍以,血栓性栓子,多见。,肿瘤细胞,直接激活,凝血系统产生,凝血酶,间接通过刺激,单核细胞合成,各种促凝物质,高凝状态,肿瘤细胞本身的作用,13.,温绍君等主编,肺栓塞,多学科病例分析。人民卫生出版社。,2012: P25,腹腔镜手术患者易发生,VTE,的原因,人工气腹和前倾体位,可以减少下肢静脉回流,活动量减少：,（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）,高凝状态,12. CHEST 2008; 133:381S453S,虽然手术创伤小，,但在手术激活抗凝系统,方面相似或稍微轻些,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生,VTE,的原因,外科手术,VTE,预防策略,综合评估患者的,VTE,风险和出血风险决定预防策略,指南推荐的预防策略,LMWH,用于外科手术,VTE,预防证据及规范用药方案,2012 ACCP,指南非骨科手术,VTE,预防指南,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,指南综合评估,患者的,VTE,风险和出血风险,决定预防策略,采用,Caprini,风险评估模型,评估患者的,VTE,风险,指南在评估非骨科患者的,VTE,风险时，涉及两种风险评估模型：,Rogers,风险评估模型和,Caprini,风险评估模型,Rogers,风险评估模型不够简单易用且有待验证；而,Caprini,风险评估模型简单易用，而且合理将患者,VTE,风险分为低风险、中等风险和高风险。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,外科住院患者的,Caprini,风险评估模型,1,分,2,分,3,分,5,分,41,60,岁,61,74,岁,年龄,75,岁,卒中（,1,月内）,小手术,关节镜手术,VTE,病史,择期关节置换术,BMI25kg/m,2,大的开放手术（,45,分钟）,VTE,家族史,髋、骨盆或腿骨折,腿肿胀,腹腔镜手术（,45,分钟）,因子,V Leiden(FVL),突变,急性脊髓损伤（,1,月内）,静脉曲张,恶性肿瘤,凝血酶原,G20210A,突变,妊娠或产后,卧病在床,72,小时,狼疮抗凝物阳性,有不明原因的或者习惯性流产史,石膏固定,抗心磷脂抗体阳性,口服避孕药或激素替代疗法,中心静脉通路,血清同型半胱氨酸升高,脓毒症（,1,月内）,肝素诱导的血小板减少症,严重肺病，包括肺炎,（,1,月内）,其他的先天性或获得性血栓疾病,肺功能异常,急性心梗,充血性心衰（,1,月内）,肠道炎性疾病史,需卧床休息的内科患者,外科住院患者的,VTE,危险分度,VTE,风险分度,Caprini,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,极低度危险,0,0.5%,低度危险,1,2,1.5%,中度危险,3,4,3.0%,高度危险,5,6.0%,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,Caprini,风险评估模型：,简单易用,合理地将患者,VTE,风险分为低风险、中等风险和高风险。,外科常见手术患者的,VTE,风险评估（举例）,案例,1,：,63,岁胃溃疡患者,行胃大部切除术,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,4,分；,因此属于,VTE,中度危险,推荐采用,LMWH,等预防,手术时间,45,分钟,2,分,案例,2,：,65,岁胰头癌患者,行胰十二指肠切除术（开腹）,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,案例,3,：,72,岁直肠癌患者,行腹腔镜下直肠癌保肛手术,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,6,分；,因此属于,VTE,高度危险,推荐采用,LMWH,等预防，并加用机械预防,手术时间,45,分钟,2,分,恶性肿瘤,2,分,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,6,分；,因此属于,VTE,高度危险,推荐采用,LMWH,等预防，并加用机械预防,手术时间,45,分钟,2,分,恶性肿瘤,2,分,外科住院患者的出血危险因素,一般危险因素,活动性出血,既往大出血,已确诊的未治疗的出血性疾病,重度肾衰竭或肝衰竭,血小板减少症,急性脑卒中,高血压未控制,腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前,4,小时内或麻醉后,12,小时内,合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物,手术相关的,特异性危险因素,腹部手术,男性，术前血红蛋白水平,13g/dL,，恶性肿瘤，复杂外科手术（,2,次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术,胰十二指肠切除术,脓毒症，胰漏，前哨出血,肝脏切除术,肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低,心脏手术,使用阿司匹林 ；术前,3,天内使用氯吡格雷；,BMI25,，非选择性手术，,5,个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，,CABG,以外的手术，体外循环时间过长,胸外手术,肺切除术或扩大切除术,出血会导致,严重后果的手术,开颅手术,脊髓手术,脊髓创伤,游离瓣重建手术,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,ACCP,指南推荐的预防策略,（对于,无,大出血高度风险的患者）,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,极低度危险,(,0.5%),除了建议早期活动；,不建议采用药物（,1B,）或机械预防措施（,2C,）,低度危险,(1.5%),推荐机械预防（,IPC,）优于不预防（,2C,）,中度危险,(3.0%),推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,2B,）、,或使用,IPC,进行机械预防（,2C,）优于不预防,高度危险,(6.0%),推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,1B,）优于不预防,建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或,IPC,等机械预防措施,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,ACCP,指南推荐的预防策略,（对于,高出血,风险患者或出血会带来严重后果的患者）,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,中度危险,(3.0%),推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防（,2C,）,高度危险,(6.0%),推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防,当患者无出血风险时，可以开始药物预防（,2C,）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,ACCP,指南推荐的预防策略,（对于特殊患者：腹部盆腔肿瘤手术患者）,对于高,VTE,风险的腹部盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用,LMWH,延长预防（,4,周）优于短期预防（,1B,）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,磺达肝癸钠在以下情况下被推荐使用：,患者不能使用,LMWH,或,UFH,对于高,VTE,风险的腹盆外科手术患者，如果患者禁忌使用,LMWH,或,UFH,时，推荐使用低剂量的阿司匹林（,2C,）、磺达肝癸钠（,2C,）或机械预防（优选,IPC,）优于不采取预防措施。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生,VTE,的原因,外科手术,VTE,预防策略,LMWH,用于外科手术,VTE,预防证据及规范用药方案,依诺肝素应用于腹部、盆腔肿瘤手术患者,有效降低,VTE,风险,一项来自日本的,多,中心、开放标签、随机研究显示：,依诺肝素较机械预防降低,VTE,发生率,研究简介：,一项来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后,VTE,的疗效和安全性。研究共纳入,151,例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，,113,例接受依诺肝素预防，术后,24-36,小时开始，,20mg,bid,s.c.,预防,14,天；,38,例于术后使用间歇充气装置（,IPC,）。主要疗效终点：意向治疗患者,VTE,发生率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素,vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%,。,结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺肝素（术后,24-36,小时开始，,20mg,bid,s.c.,14,天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后,VTE,预防,14. Sakon M,et al, efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.,ENOXACAN ,研究显示：,依诺肝素用于腹部或盆腔肿瘤手术患者预防,4,周，进一步降低,VTE,风险,VTE,风险下降,60%,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验,显示：,依诺肝素延长预防（,4,周）降低,VTE,发生风险,60%,研究简介：,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入,332,例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，,167,例患者接受依诺肝素平均,9,天预防，,40mg, qd, S.C.,，,165,例患者接受依诺肝素延长预防：平均预防,4,周，,40mg, qd, S.C.,，比较依诺肝素平均应用,9,天和,4,周的疗效。术后,21,天,35,天之间常规进行静脉造影检查。,16. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛,产品说明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,LMWH,围手术期的规范用药方案,（无合并恶性肿瘤）,备注：由于不同,LMWH,说明书中规定的给药方案并不完全相同，,以上信息摘自于克赛,说明书,克赛说明书,术前,2h,给予第一次皮下注射,手术,术前,术,后,12h,恢复使用；,对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：,导管拔除后,4h,恢复使用,术后：,持续抗凝,710,天,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛,产品说明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,LMWH,围手术期的规范用药方案,（合并恶性肿瘤）,手术,术前,术后：,至少持续抗凝,710 d,，,最长可抗凝,4,周,术前,12h,给予第一次皮下注射,术,后,12h,恢复使用；,对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：,导管拔除后,4h,恢复使用,克赛说明书,16. N Engl J Med.2002;346:975-80,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛,产品说明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,预防后，,硬膜外麻醉和全身麻醉的,DVT,风险差异消失,THANK YOU,谢谢观赏,