围术期阿司匹林停还是不停

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期阿司匹林停还是不停,一、心肌梗死/损伤: 术后高危因素,全球每年手术总数略为亿，并持续上升。大约100万非心脏手术患者人术后30天内死亡,大约,50-90,万患者发生围术期心肌致命,/,非致命心梗（,PMI),。,-Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data.,Lancet,.2008;372:139144.,高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于,5%,，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。,-POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial.,Lancet,. 2008;371:1839 1847.,什么是心肌梗死？,2000年首次颁布心梗的全球统一定义,2007年第二版颁布,2012年10月第三版颁布,欧洲心脏学会,(ESC),，美国心脏协会,(AHA),，美国心脏病学会基金会,(ACCF),，世界心脏病联合会,(WHF),-J am Coll Cardiol,，,20,12,;,6,0:,1581,-9,8,2007,年第二版心肌梗死全球统一定义,欧洲心脏协会,(ESC),，美国心脏协会,(AHA),，美国心脏病学会基金会,(ACCF),， 世界心脏病联合会,(WHF),-J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95,心肌梗死定义,:,定义：,临床上有持续心肌缺血症状,并存在心肌坏死，才使用心肌梗死,(MI),这一术语。,心梗诊断标准（2007）,:,心脏生物标志物,(cTn,最佳,),水平升高和,(,或,),升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的,99,百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据,:1,）新发,ST-T,改变或新发左束支传导阻滞,(LBBB);2,）病理性,Q,波形成,;3,）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。,-J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,-,高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题,.,中华心血管病杂志，,2008,，,36(10): 865-866.,20,12年第三版心肌梗死全球统一定义,欧洲心脏学会,(ESC),，美国心脏协会,(AHA),，美国心脏病学会基金会,(ACCF),， 世界心脏病联合会,(WHF),-J am Coll Cardiol 20,12,;,6,0:,1581,-9,8,2012年全球心梗诊断标准更新,:,心脏生物标志物,(cTn,最佳,),水平升高和,(,或,),升高后降低，,其中至少一次测量值超过参考数值上限的,99,百分位值,同时,至少伴有下述任一心肌缺血证据,:,1,）缺血症状(新增）,2）新发生的缺血ECG改变（新发,ST-T,改变或新发左束支传导阻滞,(LBBB);,3）病理性,Q,波形成,;,4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。,5) 冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成 (新增）,-J am Coll Cardiol 20,12,;,6,0:,1581,-9,8,二、什么是MINS？,2014年提出,MINS,概念：,Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS),与术后30天死亡率密切相关,标识物：肌钙蛋白,肌钙蛋白增高是独立预警信号.,-Curr Opin Cardiol， 2014, 29:307311,MINS评估的意义,TnT峰值与术后死亡率,-VISION Writing Group: PAssociation Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2012;307:2295-2304,围术期怎样识别MINS?,大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术患者，8%术后出现,MINS,，10%,MINS,患者术后30天内死亡.,58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表现缺血症状.,因而提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.,-,Anesthesiology,2014; 120:564-78.,MINS,的诊断标准和监测时点,标准：,Troponin T level,0.03 ng/ml .,-Anesthesiology 2014; 120:564-78.,非心脏手术患者术,后72小时内,TnT监测应作为标准监测,-Circulation. 2013;127:2264-2271,“Routine monitoring of cardiac biomarkers in,high-risk patients, both,prior to and 48 72 h,after major surgery, is therefore recommended.”,-,第三版全球心肌梗死定义.,J am Coll Cardiol 20,12,;,6,0:,1581,-9,8.,三、怎样处置,MINS,?,围术期阿司匹林和他汀类药物： 被一项POISE trial 证明能减少非心脏手术患者围术期心血管事件.,-Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing nononcardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 154:523528.,重视术后第一天治疗时间窗.,术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.,-Biccard BM. Detection and management of perioperative myocardial ischemia. Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336343.,处置流程（参考）,-Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336343.,MINS,易发于心脏高危患者,什么是,UCS,？,unstable coronary syndromes,(,UCS,)包括,:,新近发生的严重心绞痛，即近,1,个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；,近,1,个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；,梗死后心绞痛，即急性心肌梗死,.,-,胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答,认识,UCS,的危险性,决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。,稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体力活动量恒定 。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为,50,75,或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。,（皮厚肉包）,UCS,的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活,PLT,，完全阻塞血管。,（皮薄汤包）,稳定,/,不稳定斑块,斑块破裂的促发因素,使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂,如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。,尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。,受体阻滞剂可显著降低,ACS,的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。,冠心病,/,支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置,2007,美国心脏病学会（,ACC,）和美国心脏病协会（,AHA,）,非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南,-ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).,Anesth Analg. 2008,，,106(3):685-712.,强调,:,对于置入药物洗脱支架（,DES,）者，,双联抗血小板需持续至术后,12,个月,；而置入裸金属支架（,BMS,）者，,双联抗血小板治疗最少维持,2,周，推荐服药,4,周,，有条件者可维持,12,个月,.,之后,/,紧急手术：停氯吡格雷,5,天，,不停阿司匹林,。,2009,该指南更新时再次确认,-Journal of the American College of Cardiology,2009,54,(22):e13-118.,2009,年美国麻醉学会对冠脉支架介入治疗后围术期的实践警示,术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；,冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓塞的可能，及心肌梗塞和死亡；,冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。,-Anesthesiology, 2009,；,110:1-1.,2010,欧洲心脏学会,/,麻醉学会指南,Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92137,2011ACCF/AHA指南,一项meda分析支持这样的结果,“In conclusion, continuing antiplatelet therapy for patients,undergoing surgery with CPB may be acceptable in patients at high risk of thrombosis as it is associated with a low risk of increased need for reexploration.”,-J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(1): 90-7.,四、术前阿司匹林：停还是不停？,阿司匹林作为高危心脏病患者接受非心脏手术的围术期治疗已有多种指南颁布,但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑,EUROPEAN UROLOGY, 2013,64:101105.,USFDA, 2014-5-2.,N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503.,但需要加以分析和全文解读,2013欧洲泌尿杂志（EAU)述评,美国指南与欧洲有出入,“ 对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者实施多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.”,USFDA仅宣告ASP,不作心血管病一级预防,NEJM文章观点：,大型,RCT证明，非心脏手术,术前不停ASP没有减少围术期,心梗, 增加了围术期出血.,-N Engl J Med, 2014,370(16):,1494-503.,我们对此文章的分析,文章中是全部患者比较，没有对冠心病亚组进行心梗比较：,NEJM,对此的述评：,.阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。该研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的安全性。,.研究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而有研究报道，对于最近接受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。,-Prashant Vaishnava，et al. The Yin and Yang of Perioperative Medicine. N Engl J Med, 2014, 370(16): 1554-1555.,Journal of Cardiology,述评：,“.This study may not be applicable for patients with DES implantation, considering the fact that only selected patients received coronary stents.”,-Editorial. Journal of Cardiology，2014 xxx,xxx,“,.此研究结论不一定适用于支架置入患者，因为该研究仅纳入一定数量支架置入患者.”,我们的实际病例：不停ASP,冠脉,2,支病变行肾癌根治术,男，,80,岁，,右肾癌,，冠心病,2,支病变（,LAD70%,、,RCA70%,、第一后降支,70%,，支架置入失败），心律失常（房颤、心动过速、,S-T,异常），心包积液，高血压,3,级，双肺间质性肺炎，脑梗后遗症，颈椎病，左肾囊肿、肝囊肿。管床医师已停用阿司匹林,1,周，拟行肾癌根治术,。,College of Medicine. SEU,Dept. of Anesthesiology,麻醉科评估意见,患者高龄，高血压,3,级合并间质性肺炎，心律失常，冠心病,2,支病变，肝囊肿，肾癌，脑梗史，多脏器功能损伤，,ASA3-4,级,.,房颤但心室率不快，术前,24h,S-T,异常没有发展,.,支架置入已超1年，近期无心绞痛发作，,心肌酶谱正常,肾癌出血，不宜延迟治疗,不应停抗血小板治疗，立即恢复,A,S,P+LW,肝素抗凝,1,周后手术。,麻醉记录单,术后恢复（摘自病程记录）,术后第,1,天，神清，精神萎，唇无发绀，,BP,波动在,120/65mmHg,，,P75/,分左右，血氧饱和度,98%-100%.,术后第,2,天，夜间突发胸闷，,P170bpm,，房颤，。可达龙,75mg,后续,300mg,泵入，心律转复,术后第,3,天，发热度，有白黏痰咳出。,水、电解质平衡，补充白蛋白，补足能量、必需氨基酸及维生素,术后第,6,天，病情反复，频发房颤，夜间再次突发胸闷,术后第,9,天，神志清晰，精神一般，伤口愈合拆线,术后,15,天，痊愈出院。,College of Medicine. SEU,Dept. of Anesthesiology,我们的实际病例：停ASP,(,1,),男，,52,岁，体重,71kg,神智清楚，发育营养可。,“支气管哮喘”病史,33,年， “冠心病”病史四年，,07,年于,RCA,远端,-,左室病变处、,LAD,中段、近段病变处、,LCX,病变处置入四枚药物洗脱支架。,支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。,以后病情常有复发，多次入院治疗。心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低，,EF,：。,术前一周停波利维、阿斯匹林,，改用低分子肝素抗凝。,腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。,我们的实际病例1：停ASP,回病房,1h,后患者出现血压下降，,BP:60-70/45-55mmHg,，,SpO,2,在,88-92%,，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。,在多巴胺,10g/kg/min,持续泵入下转入,ICU,抢救治疗，入,ICU,时,ECG,示：,V1-V4,导联,ST,段显著抬高，,SpO,2,76%,。,诊断：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭，抢救无效.,College of Medicine. SEU,Dept. of Anesthesiology,我们的实际病例：停ASP,(,2,),患者，男性，67岁。冠脉三支病变（狭窄：RCA 85%，LAD 70%,LCX: 70%),2013/7月冠脉支架置入，支架置入后规范服用抗凝药，病情,基本平稳。,2014/7/2 行TVP术,术前停ASP一周，低,分子肝素治疗。,喉罩全麻，术中,平稳。,我们的实际病例2：停ASP,符合心梗国际诊断标准：,aTnI增高、缺血症状、ECG改变，,诊断：,急性非ST段升高心梗,，转CCU治疗。,2014/7/15，再次RCA置入支架,2014/7/22，出院.,出院,1,月后死亡,College of Medicine. SEU,Dept. of Anesthesiology,手术前后ECG对照,为什么麻醉评估没有坚持术前不停ASP?,1.会诊时已经停用了ASP一周；,2.前列腺手术，国际专家意见建议停ASP；,3.,NEJM,论文影响？,今后还是主张：,建议支架置入患者,术前不宜停APS.,围术期常规查TnI(T),高度警惕MINS.,注意LMWH桥接治疗不一定有效,“Heparin and low-molecular weight heparin cannot be considered as perioperative bridging for antiplatelet therapy since they do not have any antiplatelet effects nor is there any clinical evidence for their use. Therefore, the remaining major issue is to examine the safety of non-cardiac surgery without any antiplatelet agents after 2nd generation DES, either with or without heparin bridging.”,-“肝素和低分子肝素不能考虑作为围术期抗血小板治疗，因为它既没有任何抗血小板作用，也没有任何临床证据支持该药有效.”,-Editorial. Journal of Cardiology，2014 xxx,xxx,课件完成后 2014ACC/AHA指南发布！,小结:,高度关注,MINS,发生和及时处置,围术期抗血小板治疗需遵循指南,对指南的不同意见需根据病情个性化处理,低危心血管合并症无支架置入者宜停ASP,高危心血管合并症者,尤其是支架置入患者宜不停ASP,颅内手术和前列腺手术宜停ASP，LMWH替代,关注指南的更新和进展,提高医师的围术期医学知识和能力,寄语：提高我们的思维,关注麻醉技术掌握： 初级麻醉医师思维,关注麻醉过程成功： 中级麻醉医师思维,关注围术期处置成功： 高级麻醉医师思维,关注提高全科医师围,术期医学认识与能力： 麻醉科主任思维,- 景亮（从医40年）,谢谢观赏,