基层医院如何做好临床科研

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基层医院如何做好临床科研,1、个案报告,2、系列病例报告,3、述评、专题笔谈,4、回顾性病例分析,5、回顾性病例对照研究,6、前瞻性研究,7、前瞻性随机双盲对照研究,8、荟萃分析及系统评价,医学论文基本类型,中药泡脚能防治猪流感 ？,搞笑？,真有其事 ？,什么是临床试验？,以病人为对象,验证临床干预措施,疗效和安全性的研究,医学科研分类,实验研究,临床研究,回顾性研究,前瞻性研究,回顾性研究,省时、省事、省力,但事先没有进行严格的设计,资料收集的完整性和准确度较差,难免受人为主观因素和非试验因素干扰,容易产生系统误差（,error,）,和偏倚（,bias,）,结论可信度受质疑,前瞻性研究,前瞻性无对照研究,前瞻性对照研究,前瞻性随机对照研究（,RCT),前瞻性随机对照盲法研究,多中心前瞻性随机对照盲法研究,全国10大城市16间教学医院,多中心,前瞻性,单臂临床试验,高危胃肠间质瘤手术切除后,格列卫辅助治疗的疗效和安全性研究,Hspital,Investigators,Location in China,City,301,Tang Yun,North,Beijing,Union,Wu Yiping,Central,Wuhang,1,st,. SYSU,Peng Junsheng,South,Guangzhou,低氮低热卡肠外营养对术后病人临床结局的影响,多中心随机对照研究,循证医学大行其道,前瞻性和随机化临床研究,成为医学文献的排头兵,8 动物实验,6 病例报告,7 专家观点 意见 述评,5 病例对照研究,4 队列研究,3 单中心RCT,1,9 试管实验,2,证据水平等级,病例总结报告,临床证据种类和推荐等级指引（美国）,证据,等级,证据来源,推荐,等级,Ia,多项随机对照（RCT）的荟萃（meta）分析,A,Ib,至少一项随机对照研究,IIa,至少一项设计良好、对照而非随机性研究,B,IIb,至少一项设计良好的其他类似试验研究,III,设计良好描述性非试验性研究,如比较,关联性研究和病例研究,IV,专家观点或/及尊贵权威的相关经验,C,New Engl J Med,32,Lancet,146,JAMA,138,BMJ,222,Ann Surg,30,Surgery,17,Am J Surg,11,Br J Surg,101,World J Surg,20,20032007年，在影响因子（IF）最高的综合性临床医学,及外科学期刊上发表的Meta分析及系统评价论文数,杂志中具有优先发表权,论文排在论著栏目的首位,项目科研经费申请优先资助权,已被用于评价治疗效果的金标准,“指南,(,Guideline)”,列为高级别证据和高强度推荐,成果申报有加分效能,RCT 相关产品（论文、经费和成果）的地位,C W Wu et at.,Lancet Oncol,2006; 7: 30915,From Oct 7, 1993,to Aug 12, 1999,George D Demetri, et al. Lancet 2006; 368:1329-38,This study is registered,at ClinicalTrials.gov, number NCT00075218.,Lancet 2009；373：1097104,前瞻性随机对照研究,事先严格设计试验方案,随机化分组，任何受试者,均有可能分在试验组或对照组,RCT,采用盲法（,blind method,）,（单盲、双盲甚至三盲法），处理心理因素干扰，,开盲后分析总结，减少偏倚,事先确定随访时间和项目，保证资料公正客观,质量控制保证结论的科学性,多中心,RCT,可使样本量大大增加，代表性增强,临床科研的组织,请教：,训练有素的研究者,统计学家,熟悉临床研究程序,选好课题（可行性和实用性）,通读相关文献（了解动态）,确定研究方案,方案：应包括,假设,文献综述,研究设计,病例的纳入,(,inclusion),和排除,(,exclusion),标准,治疗或干预的方法,样本量,随机化分组,终点（主要和次要）指标,资料收集,结果统计分析方法,开题报告,向属地医学伦理道德委员会报批,建立数据库,随机化原则,随机化数字表,计算机软件,平衡各组的主要干预措施以外的因素,随机化原则很重要的一点是要使研究参与者,无法预先知道每一个病人的组别,强干扰、难以被随机化所平衡,则应考虑剔除存在这项因素的病人,例如：免疫力低下的病人有使感染增加的危险,盲法,双盲,单盲,非盲,如条件许可，应尽可能采用双盲试验,安慰剂：完全一致,剂型,外观,气味,不含有任何有效成份,双模拟技术,胶囊技术,药物编盲与盲底保存,应急信件与紧急揭盲,真,假,真,假,假,假,试验剂,安慰剂,试验剂,安慰剂,盲法原则应自始至终地贯彻于整个试验之中,即“保持盲态”,随机数产生,试验用药物编码,受试者入组用药,试验结果记录和评价,试验过程监查,数据管理直至统计分析,盲底泄露,并影响了该试验结果的客观性,则该试验将被视作无效,伦理道德问题,病人有权选择是否参加,必须征得病人同意,签署知情同意书,对照试验治疗方法对病人都可行,必须避免受试者受伤害或增加危险度,否则，恳求病人参加试验都是不道德的,知情同意,书面和口头说明：,临床试验涉及的研究内容,试验目的,受试者参与的持续时间,参与的受试者的数目,试验中采取的治疗方式,(,备选治疗,),受试者的职责,任何试验相关的内容,风险或不便之处,(,胚胎、胎儿或婴儿护理,),期望的益处,知情同意,书面和口头说明：,自愿参加,任何时候都可以退出，无需给出理由,参与报酬,/,费用补偿,申请书,试验方案/修正案,书面的知情同意书,给受试者的书面信息,研究者,手册,现有的安全性资料,研究者,当前简历,广告 (如果有的话,),关于给受试者付费和补偿的资料,机构审查委员会/独立伦理委员会,(IRB/IEC),随访工作,必须想尽办法控制失访率,一般说来，失访率不应高于20%,循证医学大行其道,对基层医院未必是坏消息,挑战与机遇并存,基层医院环境特点,1、人才 多面手多，专才相对少,2、设施：基本设施多，高精尖相对少,3、疾病：常见病多，疑难复杂病相对少,4、经费：相对紧缺,5、论文：难度较高,面对现实,开动脑筋,扬长避短,就地取材,因地制宜,知难而进,构思：实用性 可行性,病种选择,解决什么问题,如何解决问题,普外科为例,收治病种,四大急腹症,1、急性阑尾炎（印象中数量排第一）,2、肠梗阻,3、消化性溃疡穿孔,4、胆道感染,腹壁疝,痔,研究背景,容奇医院,2008,年,收治急性阑尾炎,资料,总例数,170,男 / 女,83 / 87,年龄,31.3(890),类别,单纯,60,化脓,78,坏疽,32,穿孔,非手术治疗,28(16.5%),手术治疗,142(83.5%),妊娠阑尾炎,1,检索词：急性阑尾炎（Acute Appendicitis),检索范围：随机性对照研究,检索文献发现：,随机对照研究论文类型：,1、手术与非手术随机对照,2、开腹与腹腔镜随机对照,3、抗生素之间随机对照,4、影像学诊断准确性随机对照,随机性对照研究均不太多,大家均有机会,确定研究题目及研究方法,阑尾切除和抗生素治疗急性阑尾炎,前瞻性随机对照研究方案,研究背景,研究目的,3.,研究设计,试验总体计划,4.,病人选择（纳入、排除标准）,5.,病人分组及治疗方案,6.,疗效及安全性评估,7.,统计方法及质量控制,8.,随访计划,9.,研究进程安排,研究方案,1,、研究方案（,Protocol),2,、伦理委员会审批文件,3、研究者手册,4、个案病例报告表（CRF),5、知情同意书（informed consent ),(1式3分）,6、建立数据库（方便统计分析）,阑尾切除和抗生素治疗急性阑尾炎,前瞻性随机对照研究,研究目的,基层医院,比较阑尾切除术和抗生素,治疗急性阑尾炎的,疗效差别,单中心、前瞻性随机性对照研究,随机分为,2,组，即手术组和非手术组,手术组： 开腹或腹腔镜阑尾切除术,非手术组,2,天的,3,代头孢,iv,（？厂家产品，原则上不换药）,-10天,口服抗生素,（？厂家产品，原则上不换药）,入院,24,小时症状体征无改善者中转手术治疗,试验设计,住院期间记录内容,体温,白细胞计数,体征,C,反应蛋白,非手术组中转手术与否,住院日,病理检查结果,阑尾炎类别,正常阑尾,其他诊断等,出院后疗效评估时间,1周,6周,1年,评估指标,疼痛程度,并发症,不能上班的天数,复发率,非手术组后手术率,纳入标准,急性阑尾炎入院有手术指征无手术禁忌症病例,年龄范围：,15-85,岁,男女不分,排除标准,怀疑或明确为穿孔性阑尾炎,阑尾包块或脓肿形成,不适宜或耐受手术患者,(,严重基础病、全身情况差、重要器官功能不全,),不愿意参加试验,怀孕期急性阑尾炎,C,反应蛋白,0%, 100%,有无意义？,研究目的,研究设计,研究单位,目的,研究和评价低氮低热量肠外营养,对胃肠肿瘤病人手术后临床结局的影响,多中心、大样本、前瞻性随机对照研究,主要研究者坐在单位伦理委员会批准,国际注册,NCT00247338,患者签注知情同意书,督查员监察,统计专家全过程介入,纳入标准,胃结直肠切除需肠外营养病人,营养筛查评分小于,3,分,年龄：,18 - 80,体重范围：,45-56,kg,或,60-75,kg,1,、妊娠或哺乳妇女,2,、输液禁忌症,3,、肠外肠内营养剂过敏,4,、,7,天内化疗,5,、不稳定的心绞痛,6,、糖尿病需要口服降糖药,排除标准,7,、脂肪代谢异常,8,、肾功能异常,9,、 肝功能异常,10,、未控制的内分泌疾病,11,、输血超过,800ml,12,、生命体征不稳定,热卡 (Kcal/kg/d),18(16-20),0.10 (0.09-0.11),氮 (g/kg/d),120,患者,30(28-32),0.2(0.19-0.21),随机,低 (Kabiven,FK,，,Germany,),标准(3L bag),试验设计,60 例, 对照组,60 例, 试验组,6天,周围静脉,:,首选,中心静脉,(PICC):,候选,输注时间,: 18-20h,使用输液泵输注,肠外营养输注,泌尿系,肺,切口,主要终点指标,感染性并发症,总并发症,死亡率,住院日,费用,血糖,肝功能,血脂,次要终点指标,Group,Study,Control,p,Hospital stay (d),19.07,5.75,21.00,7.36,0.1810,Postop. Hospital stay (d),12.35,4.04,14.19,5.89,0.0479,住院日,分组,试验组,对照组,P,并发症,总并发症,2/60(3.3%),10/60(16.6%),0.0149,泌尿系感染,2/60,7/60,0.0831,肺感染,0/60,1/60,0.3153,切口感染,0/60,2/60,0.1538,静脉炎,0/60,11/60,0.0005,SIRS(%),14/60(25.0%),26/60(45.0%),0.0201,不良事件,13/60,20/60,0.1524,并发症及不良事件,费用（ PP人群）,费用 ( RMB, ),试验组(n=60),对照组(n=58),P,PN药物,3412181,2945162,0.0000,PN器械,389279,640275,0.0000,PN总费用,3800311,3585306,0.0000,术后非PN费用,78413165,95713395,0.005,术后总费用,116423020,131563282,0.01,分组,试验组,对照组,P,例数,60,60,开医嘱时间(分),1.54 0.52,5.01 1.66,0.0000,配液时间(分),5.30 1.50,15.37 3.73,0.0000,降低下列症候群发生率,1. 感染性并发症,2. 高糖血症,3. 输注性静脉炎,4. 全身炎症综合征,结论,方便和安全,减缓脂肪乳的速率,卡文为等渗液可经周围静脉输注,节约费用,3,腔袋优点,减少输液管,减少输液泵,减少人力资源,谢谢！,