外科学温医大胆道疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学温医大胆道疾病,教学大纲,掌握-临床表现,诊断和治疗原则,1,急性胆囊炎,2,胆囊结石,3,胆管结石,4,急性梗阻性化脓性胆管炎,教学大纲,熟悉-病因, 病理,1,胆石病.,2,胆囊炎.,3,胆管炎.,教学大纲,了解临床表现,诊断和治疗,胆道蛔虫病,慢性胆囊炎,胆囊息肉样病变,胆囊癌,胆管癌,先天性胆管扩张症,一,、,胆道的应用解剖,：,1,、胆道：,肝内胆道左右肝管（一级胆管）,肝叶肝管和肝段胆管（二，三级胆管）,肝外胆道肝外左右肝管、,肝总管、胆囊管和胆总管。,一,、,胆道的应用解剖：,2,、,副肝管：,右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合，这种异位结合的肝管，称之。,副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤。,一,、,胆道的应用解剖：,3,胆囊三角（,Calot,三角）：,胆囊-底，体，颈，Hartmann袋、,*胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区。,胆囊动脉和副右肝管在此区穿行，是胆道手术极易发生误伤的危险区域。,一,、,胆道的应用解剖：,4,、,胆总管：,肝总管与胆囊管汇合成。,十二指肠上段 十二指肠后段,胰腺段 十二指肠壁内段,80%,的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道，长,27cm,，再开口于十二指肠乳头。约,20%,则与主胰管分别进入十二指肠。,一,、,胆道的应用解剖：,5,、,Vater,壶腹部：,胆总管进入十二指肠前，扩大成胆胰壶腹。,6,、,Oddis,括约肌：,环,绕着十二指肠壁内段胆总管与,壶腹部外层。,控制胆总管开口，防止十二指肠液的返流。,一,、,胆道的应用解剖：,7，,胆道的血管丰富,神经-胆心反射，迷走神经,胆心综合症，,心脏骤停,二,、,胆道的生理功能：,分泌，储存，浓缩，输送胆汁,并调节胆汁排放。,二,、,胆道的生理功能：,1、胆汁：,800-1200ml,3/4肝细胞，1/4 胆管细胞,97%水、胆汁酸、胆盐，胆固醇、磷脂、胆红素。,胆汁功能；a,乳化脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，b,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。C,中和胃酸，d,刺激肠蠕动，,二,、,胆道的生理功能：,胆汁分泌的调节；神经内分泌,二,、,胆道的生理功能：,3、胆石的形成,：,胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。,如胆汁酸减少或胆固醇增加，都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶，形成结石。,3、胆石的形成,胆道感染，大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀形成胆色素结石。,二,、,胆道的生理功能：,4、胆囊的生理功能：,浓缩胆汁,贮存胆汁,排出胆汁,的压力抑制胆汁分泌,胆血反流,三、胆道的特殊检查方法,一;超声检查;首选,：,在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，,诊断鉴别胆管结石、炎症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。,三、胆道的特殊检查方法,二，放射学和核磁共振,1,腹部平片,2,静脉法胆道造影,三、胆道的特殊检查方法,3，经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）,可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸鉴别。,经皮肝穿刺置管引流（,PTCD,）,并发症：,系损伤性检查方法，胆汁漏、出血、诱发急性胆管炎。,三、胆道的特殊检查方法,4，,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,5，,术中及术后胆管造影,6，核素扫描检查,7， CT，MRI,检查-MRCP：,三、胆道的特殊检查方法,三，胆道镜检查(术中,术后),第四节；胆石病,概述：,1,、定义：,胆石病-发生在胆囊和胆管内的结石。,临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。,2,、,发病率：,常见病。普外科住院病人11.5%,尸检报告发病率为7%,胆囊；胆管；1,女男 = 2.571,概述：,3,、胆石分类：,按所含的化学成分不同分,胆固醇结石：,胆固醇含量80%，80%在胆囊,胆色素结石：,75%在胆管,混合性结石：,胆固醇、胆色素、钙盐,60%在胆囊,一、概述：,4,、胆石的分布：,胆囊结石：占全部胆石的50%,肝外胆管结石：25%,肝内胆管结石：25%，左肝管多于右肝管,（汇合部以上）,一、胆囊结石,发病；成年人，女性多,病因；非常复杂，多因素,胆固醇，胆汁酸比例，胆汁淤积,饮食习惯-,一、胆囊结石,1,、,临床表现：,视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。,静止性胆囊结石：可终生无症状。,有症状,胆囊结石,(1)一般仅有轻微的消化道症状,上腹部隐痛 -胃病,一、胆囊结石,（,2）胆绞痛,、症状：右上腹呈阵发性绞痛，右肩背部放射发热。,体征：右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性。,（,3）胆囊积液白胆汁,（,4）其他；黄疸，胆总管结石，胆源性胰腺炎，慢性穿孔，胆囊癌,（5,）Mirizzi综合征,一、胆囊结石,其他,黄疸,继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊十二指肠瘘,胆石性肠梗阻,胆囊癌变,一、胆囊结石,诊断：,临床病史、体检，B超首选,X线，CT,MRI,治疗：,原则：手术切除胆囊。,（,1,）,胆囊切除：胆囊切除术，小切口， 腹腔镜胆囊切除术,对静止期胆囊结石，亦应以手术切除胆囊为宜（适应症10个)。,（,2,）胆囊造口术,治疗：,腹腔镜胆囊切除术（,LC,）：,特点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复,快、较安全。,并发症：发生率较剖腹胆囊切除术高，血,管损伤、胆管损伤、肠管损伤,（,体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合,治疗。,术中行胆总管探查指征：,1，术前病史，临表，辅检有胆总管梗阻；,2，术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；,胆管造影显示有胆管结石；,胆总管扩张，直径在以上，管壁增厚；,胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；,胰腺头部肿大。,3，胆囊管扩张，胆囊结石小，可能进入胆总管,二、,肝外胆管结石,病因：,（1）,原发性：,原发于胆道系统，为胆色,素结石 或混合性结石；,（,2,）,继发性：,由胆囊结石排至胆管内，,为胆固醇结石；,诱因；感染，异物,病理生理,结石生成后导致；,1，急慢性胆管炎，狭窄，近端胆管扩张,2，全身感染脓毒症,3，肝损害-胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化,4，胆源性胰腺炎,二、,肝外胆管结石,临床表现：,一般无症状，仅有不适，继发胆管炎时出现；,三联征（,Charcot,征）夏科氏 症状：腹痛-胆绞痛、,寒战高热弛张热，,黄疸-皮肤巩膜,二、,肝外胆管结石,临床表现,体征：,剑突下、右上腹部深压痛，腹肌紧张，肝区叩击痛、胆囊肿大 。,二、,肝外胆管结石,实验室检查：血清胆红素升高、直接胆红,素为主；尿胆红素升高；白血球计数升高。,影像学检查,B超首选内镜B超,X线检查,PTC, ERCP,CT,MRCP,诊断、,病史，体检,实验室检查，,影像学检查,;,鉴别诊断,右肾绞痛,肠绞痛,壶腹癌或胰头癌；黄疸的鉴别,二、,肝外胆管结石,治疗：,（1）,胆管结石手术原则：,手术治疗-尽可能取尽结石；,解除胆道狭窄和梗阻；,建立通畅的引流。,、,二，,肝外胆管结石,、,手术方法：,胆总管探查、切开取石、T管引流术。,胆管肠道内引流术：,胆管空肠Roux-en-Y吻合术,胆总管十二指肠吻合术,Oddis括约肌成形术,经内窥镜下括约肌切开取石术,二、,肝外胆管结石,（,2,）,围手术期处理：术前准备,抗生素；,解痉，,利胆,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,加强营养支持及补充维生素（维生素K）,护肝及纠正凝血功能异常,争取在胆道感染控制后择期手术,二、,肝外胆管结石,术后；防治并发症;,T管引流通畅。,手式：,1，胆总管探查、切开取石、T管引流术,2，胆肠吻合术（内引流术）已少用仅适合于3种情况，,术式有；胆管空肠Roux-en-Y吻合术,胆总管十二指肠吻合术,经内窥镜下Oddis括约肌切开取石术,(,EST),二、,肝外胆管结石,T,管的处理：,术后观察及处理4条,拔管时间：最短在术后2周。,拔管前常规作经T管X线造影检查。,造影剂：胆影葡胺、泛影葡胺,。,二、,肝外胆管结石,残留结石的处理：,纤维胆道镜检查、取石,安置T管的要求：,检查时间：术后6周以上,三、肝内胆管结石,肝内胆管结石肝胆管结石,常见而难治,以左肝外叶、右肝后叶多见。,三、肝内胆管结石,病因复杂，多因素,胆道感染，,胆道寄生虫，,胆汁停滞，,胆管解剖异常，,营养不良,三、肝内胆管结石,病理改变,1，肝胆管阻塞；炎症，狭窄，纤维化， 萎缩，胆汁性肝硬化，门静脉高压症。,2，肝内胆管炎；脓肿，脓毒症，胆道出血,3，肝胆管癌,三、肝内胆管结石,临床表现：,可多年无症状,症状：肝区和胸背部不适、胀痛。,高热、寒战,精神症状、休克,胆源性肝脓肿，,一般无黄疸，,体征：肝肿大、肝区压痛、叩击痛,三、肝内胆管结石,实验室检查；,血常规，肝功能，糖链蛋白（CA19-9）CEA,B超、CT、MRCP, PTC, ERCP,诊断,病史，实验室检查，影像学检查,三、肝内胆管结石,2,、治疗;,主要采用手术,原则；尽可能取净结石，解除梗阻及狭窄，,去除结石部位和感染病灶，,通畅引流防复发,术式；,1，胆管切开取石二级胆管,2，胆肠吻合（内引流），,3，肝切除术；肝叶，肝段，部分切除术,4，术中辅助措施胆道镜，B超；,5，残余结石-纤维胆道镜取石，,结石取尽率达90%以上,残余结石,激光，超声，微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，中西医结合治疗。,胆道感染,胆道感染,是外科常,见疾病，感染又是,原发性胆管结石的,致病因素。,胆道感染,胆道梗阻（结石）-胆汁淤积-感染-结石,相互因果关系,急性，亚急性，慢性化脓性感染,95%-结石性，5%非结石性。,一、急性胆囊炎：,病因：,胆囊梗阻：80%是胆囊结石嵌顿于引起；,细菌感染：大多数为胆道逆行感染。,大肠杆菌常见，混合感染,创伤、化学刺激,95%-结石性，5%非结石性,细菌进入途径逆行，血性，淋巴,病理,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎-穿孔,胆囊胃肠道内瘘,一、急性胆囊炎：,临床表现,：,女性多,症状：,右上腹部剧烈疼痛，阵发性加重，痛常放,射至右肩背部；,恶心、呕吐,畏寒、发热；,黄疸，胆源性肝脓疡、胆源性胰腺炎（少数）,体征：,右上腹部压痛、反跳痛，肌紧张；,Murphy征阳性；,可触到肿大的胆囊。,一、急性胆囊炎：,实验室检查：,白细胞计数剧增。,影像学检查：,B超：CT , MR ,ECT.,胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。,诊断和鉴别诊断,诊断；临表，实验室检查，影像学,鉴别；右上腹部的内外科疾病，,10个疾病,一、急性胆囊炎：,治疗：,非手术治疗：,同时监测,禁食，输液，,全身支持、,纠正水电解质平衡，,解痉镇痛，消炎利胆,控制感染,手术治疗：简单有效,急诊手术（72小时以内）适应症；,方法：,胆囊切除（顺行和逆行切除法）,胆囊造口术,经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）,急性非结石性胆囊炎,发病率低；510%,男性多发；,病因不清-多因素共同作用,感染，创伤，动脉粥样，,长期肠外营养，艾滋病,及早手术,二、慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复多次发作,的结果，约90%有胆囊结石。,临床症状：,不典型,1、有急性发作史；,2、消化不良之消化道症状，,二、慢性胆囊炎,3、右上腹部、肩背部隐痛；,4、右上腹部轻度压痛；,5、B超-胆囊小,壁厚。,治疗：,手术有症状,有结石,无症状手术慎重,溶石，碎石，排石，消炎利胆,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC,亦称；急性重症胆管炎 ACST,病因：,（,1,）胆管急性完全梗阻：,结石为最常见原因。,（,2,）,化脓性感染:,革兰氏阴性杆菌、厌氧菌,混合性多见。,病理,胆道压力，,1.96KPa,胆血返流,途径,细菌；大肠杆菌，克雷伯菌，肠球菌,急性梗阻性化脓性胆管炎,2、,临床表现：,胆道病史,起病急骤。,三联症,四联症,五联症（Reynolds五联症）,精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等；,休克：全身中毒感染、紫绀、低血压。,急性梗阻性化脓性胆管炎,体检：,右上腹部压痛、肌紧张、,肝肿大、肝区 叩击痛；,胆囊肿大。,实验室检查：,血白细胞计数升高,血小板减少,代谢性酸中毒 血氧分压下降。,影像学-B超，CT，MRCP，,PTCD，ENBD,急性梗阻性化脓性胆管炎,体温持续39度以上,脉搏120次/分,白细胞,20*10/L,血小板降低,应考虑为,AOSC,（急性重症胆管炎）,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗：,紧急手术解除胆道梗阻-减压引流,控制胆道感染,术前准备-非手术治疗，,维持有效血容量,联合应用抗生素,纠正水电解质平衡失调,血管活性药物，激素类药物,抗休克对症治疗降温，吸氧，,治疗支持,，,手术力求简单有效，减压引流，,非手术-引流减压-改行手术,紧急胆管减压引流；,胆总管切开T管引流,PTCD，,ENBD,后续治疗,胆道肿瘤,胆囊息肉和良性肿瘤,一、胆囊息肉：,B超检查时息肉的诊断率很高。,胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉；,腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变；,有症状者：右上腹痛，消化道症状,一、胆囊息肉,下列情况宜行胆囊切除：,息肉大小大于1cm者;,年龄50岁；,单发病变；,息肉逐渐增大,合并胆囊结石,胆囊腺瘤,女性多发,癌变率1.5%,及早手术,二、胆囊癌：,病因：,与胆囊结石有关，70%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，。,临床表现：,类似胆石症、胆囊炎的表现。,B超、CT检查协助诊断；,胆囊钙化者约20%为胆囊癌。,二、胆囊癌：,治疗：,手术治疗是唯一的治疗方法：,根治性；,姑息性；,胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。,应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。,三、胆管癌：,胆管癌,-指发生在左右肝管至胆总管下端的肝,外胆管癌。,上段胆管癌,中段胆管癌,下段胆管癌，,三、胆管癌：,症状：,进行性加重的梗阻性黄疸,伴上腹部疼痛,肝肿大、质硬、,胆囊；示部位肿大或不肿大；,腹水、门静脉高压。,CA19-9,B超、ERCP,CT，MRI,MRCP,ECT。,治疗：,手术切除：,根治性（相对性）,姑息性,非手术胆道引流;,PTCD， ENBD,支架;,再 见,谢谢！,