围手术期疼痛管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期疼痛管理,疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关。,什么是疼痛,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,痛觉超敏,局部炎症因子,递增传入,递减调制,外周伤害感受器,损伤,手术导致疼痛的机理,镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生,功能单元,对疼痛产生的应激,临床表现,内分泌,/,代谢,多种激素释放改变（如,ATCH,，皮质醇，儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱,体重减轻；发烧；呼吸频率及心率增加；休克,心血管系统,心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心肌氧需量增加；高凝状态,不稳定型心绞痛（胸痛）；心梗（心脏病发作）；深静脉血栓,呼吸系统,由于反射性肌痉挛导致通气量降低,肺不张，肺炎,胃肠道系统,胃排空时间降低；肠活动性降低,胃排空延迟，便秘，厌食，肠梗阻,肌肉骨骼系统,肌痉挛；肌活动性及功能受损,肌肉活动受限；乏力；疲惫,免疫系统,免疫功能受损,感染,泌尿生殖系统,激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和电解质平衡,尿排出量减少，高血压，电解质失衡,www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf,Warfield CA, Anesthesiology.,1995;83:1090-1094,术后疼痛是患者最关心的问题,5,1,、多种方式镇痛,2,、多个作用靶点联合,3,、多部门合作,4,、全程疼痛管理,5,、按时给药,疼痛管理的原则,-,有效控制疼痛，降低药物并发症,6,1、麻醉医生疼痛管理的重要合作者,2、手术医生,（1）微创操作,（2）伤口周围浸润麻醉,（3）止血带的应用,术中疼痛管理,1、作用机理作用中枢，提高痛域,2、药物选择,（1）阿片类,（2）,曲马多,（3）COX-2抑制剂,（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用,7-10天,3、用药方法,按时给药 VS 按需给药,术前超前镇痛,1,、冰敷,2,、中枢与外周联合止痛,3,、术后早期康复,术后疼痛管理,1,、中枢与外周镇痛药,-,阿片类或奇曼丁,+NSAIDs,（,COX2,）,2,、静脉与口服镇痛,3,、局部与全身镇痛结合,联合镇痛,围手术期镇痛方案,推荐使用：,术前,1-3,天，口服,奇曼丁,50-,100mg,，,bid,；,术后，两种方案：,1,、,奇曼丁,100-200mg,，,bid,（根据术后疼痛程度不同）,+,短效镇痛药（,NSIADS),，（,NSIADS,应用不超过三天）,2,、,丁丙诺啡透皮贴剂,1-2,贴,/7,天（根据术后疼痛程度不同）,+,短效镇痛药（,NSAIDS),，（,NSIADS,应用不超过三天）,康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）,1,、继续使用,奇曼丁,100-50mg,，,bid 10-14,天（避免戒断症）,2,、丁丙诺啡透皮贴剂,1,贴,/7,天,丁丙诺啡透皮贴剂,药理学特点及临床应用,丁丙诺啡的化学结构,分子式：C,29,H,41,NO,4,丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，又名“布诺啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类似,1979年开始在临床应用,丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）,Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,丁丙诺啡,吗啡,丁丙诺啡透皮贴剂的结构,机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失,药物过量的风险很小,活性成分的丢失风险很小,丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）,14,丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂,丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛,1,丁丙诺啡首剂给药后,48,小时可达到稳态血药浓度,1,1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigators Brochure. Version 9. 2010 Jul.,2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,7,天给药血药浓度变化的健康受试者研究（,n=36,）,2,0,16,32,48,64,80,96,112,128,144,160,176,192,208,224,240,256,272,288,用药时间,(,小时,),血药浓度,(pg/ml),350,300,250,200,150,100,50,0,撤除丁丙诺啡透皮贴,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）每,7,天给药一剂的,平均血药浓度的重叠情况, 第,1,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,第,2,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）, 第,3,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,血药浓度,(pg/ml),撤除丁丙诺啡透皮贴,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）连续,3,剂给药的,持续平均血药浓度, 丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,） ，每,7,天给药，连续,3,剂（,n=36,）,丁丙诺啡透皮贴剂,药物耐受,/,依赖,丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。,Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734.,2.,Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management.,Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326,阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏,(desensitization),、下调,(down-regulation),和内吞,(internalization),。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因,1,。,研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少,35,和,9,，而同等量丁丙诺啡可使阿片受体数量升高,10,(P0.05),1,。,正在使用高剂量 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现,滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常,被作为治疗成瘾的药物的原因,2,CYP3A4抑制剂可能会影响丁丙诺啡药效,10,11,甲酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，对丁丙诺啡透皮贴剂无明显影响,10,11,某些蛋白酶抑制剂，联合应用丁丙诺啡舌下含服片后，增高丁丙诺啡和去甲丁丙诺啡的血浆浓度，增强中枢神经系统抑制效应,11,，如：,阿扎那韦,利托那韦,降低肝脏血流的药物，会降低丁丙诺啡的肝排泄速率,10,，如：,氟烷,目前没有关于CYP3A4同工酶诱导剂与丁丙诺啡潜在相互作用的研究,10,11,，如：,苯巴比妥,卡马西平,苯妥英,利福平,应监测此类患者,丁丙诺啡透皮贴剂,药物相互作用,无影响,有影响,未证实,17,丁丙诺啡透皮贴剂与吗啡的剂量换算,Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al. Medication Pain Management in the Elderly: Unique and Underutilized Analgesic Treatment Options.,Clin Ther. 2013 Nov;35(11):1669-89,18,丁丙诺啡,/,丁丙诺啡贴剂在国外的管制级别,在美国丁丙诺啡属于Schedule III，与吗啡、芬太尼、羟考酮等分类为Schedule II的药物不同，在处方要求、物流、仓储、经营权许可等方面起管理更接近于普通药品。,丁丙诺啡透皮贴剂至少在以下国家使用普通处方，管制严格程度（Schedule III）不同于阿片类药物：奥地利、阿根廷、丹麦、芬兰、墨西哥、西班牙、瑞典、英国、新西兰。,19,丁丙诺啡透皮贴剂药理学总结,身体依赖较完全激动剂小,1,2,丁丙诺啡是部分激动剂,可能出现戒断症状的风险较低,血药浓度缓慢降低（取下敷贴,12,小时后浓度降低,50%,）,1,3,如果出现戒断综合征，通常是较轻的，一般,2,天后出现，最多可能持续至,2,周,1,2,贴剂含丁丙诺啡剂量低，起效慢，通过使用贴剂获得“欣快感”的可能性很低,戒毒时维持剂量约需丁丙诺啡舌下,16mg/,日，通过贴剂不可能获得替代效果,血药浓度达稳态需,48-72,小时，无法快速获得“欣快感”,与很多阿片类药物相比,滥用的可能有限,可能类似于激动,-,拮抗类阿片类药物,3,敷贴不含贮液池，不易提取丁丙诺啡,1,Norspan,Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009.,Kress HG. Eur J Pain 2009;13:219230.,Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,丁丙诺啡透皮贴剂,耐受性和安全性,Spyker DA, et al.,J Am Geriatr Soc,2002;50(Suppl 4):S66.,Johnson RE, et al.,J Pain Symptom Manage,2005;29:297326.,Spyker DA, et al.,Anaesthesiology,2001;95:Abstract A-826.,Karlsson M, Berggren AC.,Clin Ther,2009;31:503513.,多数长期应用的患者表现出良好的耐受,1,，,2,，未出现意外的安全问题,平均用药时间：,234,天，范围：,1-609,天,1,在应用超过,84,天的慢性背痛患者中，与羟考酮,/,对乙酰氨基酚相比有很好的安全性,3,耐受性良好，且在骨关节炎引起的慢性中到重度疼痛中，与曲马多缓释片,4,疗效相当,(BTDS5-10ug/h,，曲马多,200-300mg/,天,),特殊人群,Filitz J, et al.,Eur J Pain,2006;10:743748.,Norspan,Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009.,Eltahtawy A, et al.,J Clin Pharmacol,2001;41:1027. Abstract 56.,Reidenberg BE, et al. 19,th,Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776.,肾功能不全患者不需调整剂量,1,轻到中度肝功能不全患者不需调整剂量,2,重度肝功能不全患者需用替代疗法,2,不同年龄、种族或性别不需调整剂量,3,4,不建议用于,18,岁以下患者,2,孕妇及哺乳期妇女禁用,2,用于发热的患者时需监测,2,22,多国跨学科专家组对,6,种,WHO,三阶梯临床常用药物在老年患者中使用的共识申明,Joseph Pergolizzi, et al.,Pain Practice, Volume 8, Issue 4, 2008 287313,阿片类药物在肝肾功能不全患者中的使用：,除了丁丙诺啡，所有阿片类药物用于老年并伴有肝肾功能损害，特别是存在肾功能损害的情况,减小药物剂量，增加药物使用间隔时间，并检测肌酐清除率,阿片类药物与呼吸抑制：,并不是所有的阿片类药物都表现出同等的呼吸抑制，丁丙诺啡是唯一一个被证实的有呼吸抑制封顶效应的药物,23,Have A Nice Day,24,谢谢！,