资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth,*,*,中国价格政策改革,:,美国支付制度的经验,演讲者,Leslie M. Greenwald,博士,首席科学家,健康科学与社会政策部,RTI, International,北大北卡全球健康论坛,2006,年,12,月,12,日,中国，北京,1,建立医疗支付制度的指导纲要,需要确立鼓励公平与效率的医疗的支付制度,什么是有效率的支付制度？,以最少的成本来提供充分满足人口的服务需求的制度,什么是公平的支付制度？,为医务人员提供适当的报酬；农村地区由于更老更分散的人口和更大的健康需求而可能报酬更高。,所有人群都享有同等的得到基本医疗、现代科技和合格服务的权利,2,美国主要的支付制度,美国主要的支付制度包括,Medicare,（老年人和残疾人保险）,Medicaid,（低收入人群保险）,私营医疗保险,尽管三个制度有差异，它们的共同点是,:,为医疗服务向医务人员直接付费,(FFS),间接的按人头付费的管理型医疗,大多数的支付是,FFS,类的。,美国的大多数人仍有许多私人医疗保险。,3,联邦政府的,Medicare,支付制度,Medicare,是一个所有参保人（老年人和残疾人）可以选择任何的医疗服务提供者的自由的授权型制度。,Medicare,有两种不同的支付方式：,向服务提供者直接付费（,FFS,）（,85,的参保人）,间接按人头付给私营保险公司保险金，然后保险公司再付给服务提供者（,15,的参保人）,作为最大的唯一付费方，拥有极大的设立支付额度的市场力量,4,联邦政府的,Medicare,支付制度（续）,占主导的直接付费制使用多种针对不同服务提供者的支付制度,例子：,Medicare,医院按病种付费法（,DRG,）,最初按实际成本来支付,后来按,500,多种病种的年均成本（前瞻性的）支付,Medicare,给农村医院按支出多少给予补贴,近年覆盖范围扩展到包括药品，通过管理型按人头付费的有政府补贴的私人保险金的方式支付,5,联邦,-,州（省）政府,Medicaid,支付制度,Medicaid,使用与,Medicare,类似的两种支付制度，但比例正相反：,间接的按人头付费的管理型支付法,向服务提供者直接付费（,FFS,）,Medicaid,主要依赖间接的按人头付费法而不是直接付费法,人头费用是依据大量病人的月均成本通过对服务需求的不同（如年龄、病人的其他疾病）进行调整后估算的。,在每州内，拥有相当大的谈判对政府有利的合同的市场力量,6,私营医疗保险支付制度,私营医疗保险公司主要使用打折后的直接付费法,私营保险的主要市场是雇主群体,雇员较少的雇主组成购买保险联合体来提高谈判较低险费的能力,通过疾病管理咨询来管理部分病人的医疗,曾经使用全科医生做通往昂贵的专科医生的“守门员”，但现在通过更高的共付费用来抑制对专科医生的需求,7,直接支付法：优点,按病人的服务需求进行个体化的支付,一般而言，对医务人员和病人都更平等，但缺乏抑制成本的机制,直接付费的单位（如住院天数，门诊次数）存在对支付平等性与避免不必要医疗之间的权衡,运用服务包式的付费单位（如整个住院的疗程）的固定的前瞻性的支付法比过去单一的按成本报销的方式更有助于鼓励性价比高的服务,前瞻性的涵盖广的服务包式的付费法迫使服务提供者来承担提供不必要医疗的成本,例如：,Medicare,医院支出涨幅大幅下降和病人住院天数缩短被认为是,Medicare,实行医院按病种的服务包式的前瞻性付费的结果,8,直接支付法：缺点,很难达到和维持高效与公平的付费,Medicare,每年雇用受过高度训练的医生和付费专家来提供和维持正确的直接付费水准。,需要有复杂的关于成本，病人诊断，和治疗结果的数据系统,由于不能使不同病人的真正成本与付费相一致而产生了只提供高利润服务的专科医生。,前瞻性付费机制没有全面的风险调整而带来鼓励选择更健康的病人以提高利润的倾向,9,直接支付法：缺点（续）,每种服务提供者都有单独的直接付费体系给部分病人带来低效率的治疗,带来医疗的断续性，重复检查,缺少预防性服务和用药依从性带来昂贵的住院治疗,不必要的治疗剥夺了把稀有资源用在更需要的地方的机会,缺乏对慢性病人不同服务之间的管理协调,自由授权加上较低的病人自付不能限制不必要医疗,私营财政资源流向成本与收益不一致的利润最高的医疗领域,10,间接人头付费法：优点,激励提供成本最低的疗法,避免昂贵的住院治疗带来最大的节约,Medicare,和,Medicaid,人头付费法强调预防性服务，疫苗，和其他初级医疗而不是住院,Medicare,药品保险计划强调使用性价比最高的药品（一般是非专利药），限制或拒绝报销医疗上不必要的药品,11,间接人头付费法：优点,管理型医疗计划促进对慢性病人的管理，减少医疗断续性和重复服务,Medicare Advantage,是在慢性病和其他高费用管理上进行尝试的服务提供者,Medicare,处方药品计划正在建立提高医疗效率的管理办法,对预先设定的人群实行按人头付费有助于政府设立固定的医疗预算,12,间接人头付费法：缺点,尽管在美国有,20,年的历史，市场占有率仍相对有限,病人与医务人员不喜欢管理型医疗计划中常见的拒绝提供某些服务的现象,私营保险中的按人头付费仅是把定价的责任从政府转移到私营产业,管理型医疗计划（如健康维护组织）仍必须确定付费水平,合理高效的付费水准需要大量技术与数据的投入,由于技术与数据体系是,“,公有产品”，私营产业在制定付费水准上效率较低。,私营健康维护组织降低财政风险的常见做法是选择接受更健康的成员,13,间接人头付费法：缺点,人头付费法有鼓励不提供必要医疗的倾向,一些监督医疗必要性与质量的公共制度是很重要的,准确的设定付费水准的难度很大,破产公司退出市场是转移公共病人到私营管理型医疗组织的一大难题,由于全面的风险管理的难度，按人头付费法有时通过改良的方法实行，如风险分担，部分人头付费法，和再保险,14,支付制度的重要成分,:,美国的四个经验,美国在制定支付水准上有四个关键的经验,第一,付费需要有人口和地区上的一定的精确度,过于不精确（太低）的基数付费会增加不提供必要医疗的可能性,太高的付费会降低控制成本的动力,设定公平有效的付费制度需要有服务者成本的准确汇报或通过不断尝试确立和监督医疗质量，范围与可及性,有效地确定正确的支付水准需要大型的集权化的组织,15,支付制度的重要成分,:,美国的四个经验,第二,风险调整和质量监督对于设定合理有效的支付水准是至关重要的,但哪怕是最准确的风险调整体系也不能完全补偿全风险计划中灾难性的无法预测的疾病（如车祸或癌症或艾滋病的最初诊断）,前瞻性直接付费和间接的人头付费都具有减少低质量医疗的成分,Medicare,不断实施广泛的质量监督和公共汇报措施来解决低质医疗的问题,16,支付制度的重要成分,:,美国的四个经验,第三,病人成本分担可以鼓励购买低成本的人头医疗服务包或有助于支付部分直接付费的费用,较低的病人共付导致保险覆盖面扩大，但也造成成本攀升,高额的共付与为病人提供平等医疗的目标背道而驰,共付过高会导致整个系统无法实现促进初级医疗和提高全民健康的目标,在美国使用医疗储蓄帐户不是病人成本分担的好办法因为这可能带来病人很大的不主动寻求基本医疗的倾向,17,支付制度的重要成分,:,美国的四个经验,第四,农村的医生和医院很可能需要政府补助来鼓励他们为病人服务,对私营医务者尤其是医生来说，农村病人一般是不盈利的,私营管理型医疗公司不覆盖农村人口：他们太穷，太少，太分散，成本太高（老年人，病人）,这些公司在小城镇缺乏对抗稀缺的专科医生和垄断型医院的市场力量,私有市场在供给和保险上的失败要求,Medicare/Medicaid,为服务者提供大量的补助,18,
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