围手术期抗菌药物合理使用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期抗菌药物合理使用课件,2011年4月18日卫生部办公厅,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物使用率,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2010年6-8月病例点评总结,1、2010年6-8月病例199例，使用抗菌药物139例，占69.8%。,2、手术病例67例，围手术期使用抗菌药物66例，占手术病例98.5%；未使用抗菌药物1例，占手术病例1.5%。,3、非手术病例132例，使用抗菌药物73例, 占非手术病例的55.3%，。,2010年6-8月67例手术病例情况,2010年6-8月38例类切口手术病例情况,外科医生需要了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,围手术期使用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染,SSI约占全部医院感染的15%,约占外科病人医院感染的35%,40%,手术部位感染（SSI）,切口浅部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口浅层有脓性分泌物,2切口浅层分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1. 从切口深部流出脓液,2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛,3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4. 外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物,2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌,3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿,4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3,SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙严重感染。,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,SSI发生率,1986年,1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%。,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%。,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,需要进行抗菌药物预防的指征,病人易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其,他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、,低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、,手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对,有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工,材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血,积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、,术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒,液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有,3,种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间超过该类手术的,特定时间,（,或一般手术,2 h),手术特定时间因手术种类而异,一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第,75,百分位的手术持续时间。即,75%,的手术持续时间短于,T,，,而,25%,的手术时间长于,T,超过,T,越多，,SSI,机会越大,手术切口分类,类 别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（污秽-感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；,切口,已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,污秽-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预,防的重要依据,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严,重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手,术）,病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免,疫低下、高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,选择相对广谱（能覆盖大多数,SSI,病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代头孢，个别用三代头孢,预防用抗菌药物的选择,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素,阳性菌,阴性菌,第一代,+,+,第二代,+,+,第三代,+,+,第四代,+,+,预防用抗菌药物的选择,二代头孢（头孢呋辛）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁,-,污染手术的预防,氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择,心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,颅脑手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定或头孢呋辛，,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松,周围血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择,乳腺手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,（含甲状腺） 凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定,口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑,腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择,应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,体的骨科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢曲松,一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢唑林或头孢拉定或,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛；,肝、胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或,(如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢哌酮舒巴坦,阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌） 甲硝唑,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择,结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或,(如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑林或头孢拉定或,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,剖宫产 葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定,注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,1、,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林和头孢拉定。,2、 类切口手术常用预防抗菌药物剂量：头孢唑林12g，头孢拉定12g，头孢呋辛头孢曲松12g，甲硝唑,3、对,-,内酰胺酶过敏可选用林可霉素，预防葡萄球菌，链球菌。预防革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南。,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,预防用药时机极为关键,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,应赶,在,污染发生之前，抗菌药物提前到位,过早给药无益，属无的放矢,正确的给药时间应在手术开始前,30,min-2,小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房给药,给药方法,应静脉给药，20,30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对SSI的影响,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物,大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和,3,次拉氧头孢结果，证实并无差异；用,3,次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，,可再用,1,次或数次。,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）,表明，用药5天并不 比单次用药好,抗生素,用药期限,感染发生率,头孢尼西,单次,14%,头孢尼西,5天,14%,头孢孟多,5天,11%,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48,72 h,数小时,从十数小时,到数十小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起微生态紊乱,减轻病人负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当,时间过长,选药不当,(,缺乏针对性,),抗菌药物的局部预防应用,抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）,必要时可用新霉素、杆菌肽等,抗生素缓释系统（,PMMA-,庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,外科预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者：,术前,2,小时内给药，或麻醉开始时给药，,静脉给药。,手术时间超过,3,小时，或失血量大,(1500 ml),给予第,2,剂 。,总的预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可,延长至,48,小时。,手术时间较短,(2,小时,),的清洁手术，术前用药,一次即可。,外科预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁,-,污染手术者：,手术时预防用药时间亦为,24,小时，必要,时延长至,48,小时。,污染手术,可依据患者情况酌量延长,谢谢观赏,