地尔硫卓在心内科临床应用心内科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,地尔硫卓在心内科临床应用心内科,2,地尔硫卓,注射剂的临床应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少,冠脉、脑、肾的血流,治疗,UAP,盐酸地尔硫卓的药理作用,Ca,内流,冠脉血管,末梢血管,Ca,内流,冠脉血管扩张,末梢血管扩张,降低心率,抑制心肌耗氧量,抑,制,Ca,内,流,高血压,心绞痛,延长房室结传导,3.抑制窦房结、房室结,心律失常,2011,年,7,月,中华心血管病杂志,刊登,中国高血压防治指南,2010,修订版,地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平,稳，无降压效果波动或残留,单次静注,合贝爽,注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 14,3082,1982,半衰期,1.9,小时,静脉点滴,合贝爽,注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 21,4623,1987,7,地尔硫卓的量效关系曲线,冠状动脉,大动脉,心肌,8,地尔硫卓对血液动力学影响,Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),9,脑出血病人的脑循环改变,Ref,：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供,10,合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小,对象：实施外科血肿摘除术患者,35,例,药剂：合贝爽注射剂,12,例，硝酸甘油注射剂,13,例，尼卡地平注射剂,10,例,方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低,10mmhg,以上）时颅内压的比较,Neurological Research 16:97-99(1994),脑,11,脑,临床常用静脉降压药差异,Ref,： 据,SFDA,批准的药品说明书整理,合贝爽,注射剂,（,10mg/支,）,治疗高血压用法用量,1-3,分钟内,10mg,静脉推注，,5-15ug/kg/min,静脉点滴,用量基准,:,10mg,合贝爽,/,小时静脉点滴，根据血压调节点滴速度是关键,具体用法,:,A,： 血压,175,以下,3-4,支合贝爽溶入,250ml(50ml,微泵,),糖水或盐水中，,10mg,合贝爽,/,小时静脉点滴维持调节滴速至理想目标值。,B,： 血压,180,以上,10mg,合贝爽溶入,10ml,盐水中,3-5,分钟推半支或,1,支,4-5,支合贝爽溶入,250ml(50ml,微泵,),糖水或盐水中，,10mg,合贝爽,/,小时静脉点滴调节滴速维持至理想目标值。,备注,：经验用药最高剂量可达,30mg,合贝爽,/,小时，只是推荐剂量表的,1/2,不到,14,1.,高血压脑病,3.,痉挛性子痫或胎儿窘迫,2.,恶性高血压合并,4.,严重高血压伴有,a.,急性心肌梗死,a.,夹层动脉瘤,b.,不稳定心绞痛,b.,术后血压高心率快,c.,急性肾功能衰竭,c.,颅脑损伤,d.,颅内出血,d.,大面积烧伤,e.,急性左心功能衰竭,5.,高血压合并肺动脉高压,高血压急症,对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率,100.0%,()(),Ref,：,SFDA,批准的药品说明书,合并以下症状的高血压急症,合贝爽降压优势,有效降压,安全平稳降压,对心率快的患者更有优势,对降低脑卒中的发生更有优势,对心脏有更好的保护作用,对肾脏有更好的保护作用,2011,年,8,月,ESC,非,ST,段抬高型,ACS,指南更新,钙离子拮抗剂作为,IB,类推荐,地尔硫卓在消除非,ST,段抬高的,急性冠脉综合征,症状方面和,受体阻滞剂显示等效。,钙离子拮抗剂在血管痉挛性心绞痛治疗方面是首选用药。,2011,年,8,月,ESC,非,ST,段抬高型,ACS,指南更新,地尔硫卓在对心梗治疗方面，可降低猝死、再梗死的发生以及总死亡率，对患者的左室功能也有明显改善,2011,年,8,月,ESC,非,ST,段抬高型,ACS,指南更新,中国不稳定心绞痛诊疗建议指出,钙拮抗剂对缓解冠脉痉挛有独到效果，为变异性心绞痛的首选用药，推荐使用缓释制剂,地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，较硝苯地平更常用于控制心绞痛的发作,Ref :,中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期,指南认为地尔硫卓可使UA患者获益,后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少,扩张冠脉和小动脉导致血流增加,改善左室和动脉顺应性,2007 ESC 非ST段抬高型 急性冠脉综合征 治疗指南,地尔硫卓,作为,类推荐,用于不稳定性心绞痛,/,非,ST,段抬高型心梗的,抗心肌缺血治疗,作为,B,类推荐,用于非,ST,段抬高型急性冠脉综合征的,抗心肌缺血治疗,地位优先于硝酸甘油（,C,类）,DUAP ,，,（,Diltiazem for Unstable Angina Pectoris,）,Ref,：中华介入心脏病学杂志,2000,年,2,月第,8,卷第,1,期,静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛的剂量疗效评价,Ref,：中华心血管病学杂志,2002,年,10,月第,30,卷第,10,期,DUAP,Diltiazem for Unstable Angina Pectoris,目 的：观察合贝爽注射剂对于不稳定心绞痛的临床,有效性与安全性,对象方法：12家医院不稳定性心绞痛病人116例.多中心,开放,终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊,PTCA/CABG,追踪时间：19个月,重要研究者：胡大一 教授,Ref,：中华介入心脏病学杂志,2000,年,2,月第,8,卷第,1,期,DUAP,Diltiazem for Unstable Angina Pectoris,心绞痛患者,入选时无AP发作 入选时有AP发作,地尔硫卓注射剂 地尔硫卓注射剂,以100g/min静脉点滴 100g/min静脉点滴,以症状消失时的剂量,（最大剂量为200g/min）,静脉维持48小时,可合并用药：,ASA、,肝素等,须停止使用：,受体阻滞剂、其他钙拮抗剂及硝酸酯类药物,每5分钟递增10,g/min,维持48小时,试验药物：,DUAP,&,Diltiazem for Unstable Angina Pectoris,结论：,静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比能更有效的控制难治性心绞痛。,地尔硫卓在短期和较小剂量（1-3g/kg.min）下使大多数不稳定性心绞痛患者的发作得到控制，避免了更严重心肌缺血事件的发生,为患者接受治疗赢得时机；在治疗剂量（1-5 g/kg.min ）下副作用发生率低，且轻微,可以作为治疗不稳定心绞痛的一线乃至首选用药,静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛的剂量疗效评价,结论：,ACC/AHA/ESC,房颤控制指南2006,地尔硫卓,经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室率的 I 类用药：,1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持。,2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg.,28,药物控制心室率静脉用药,2006AHA/ACC/ ESC,房颤治疗指南,2010ESC,房颤指南的特点,ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料,强调了房颤处理的整体观念,明确了一些疑问的思路,回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题,ESC2010房颤指南比较贴近临床,2010AHA,心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）,持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,急性房颤治疗策略选择,2010 ESC指南重要更新,急性期治疗：首要措施,1.防止血栓-栓塞事件,2.迅速改善心脏的功能,根据症状确定室率或节律控制：,1.紧急控制心室率（对于大多数患者）,2.转复节律（对于症状比较严重的患者）,ESC2010,房颤指南,急性控制心室率,I类适应症：,急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）,在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）,在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,33,房颤的治疗原则,AF治疗的目的,控制心率基本措施,纠正心律紊乱选择性措施,预防血栓栓塞必要措施,主要是判定室率控制还是节律控制,开始选择的方案可能不成功，则转为另一个方案,不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓的问题,目的:,评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性,观察例数:,全国27个医疗中心 321例,验证指导委员会：,方圻等,研究负责人：,胡大一,静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究,DRAF,胡大一等,中华心律失常学杂志,地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水,3min内静脉推注,注射后观察15min,心室率,大于,120bpm 心室率,小于,120bpm,再予10-15mg静脉注射 以10-15mg/小时静脉点滴,观察20分钟 5-6小时,以10-15mg/小时静脉点滴5-6小时,给 药 方 法,DRAF,胡大一等,中华心律失常学杂志,DRAF,静脉注射,有效率 63.2%,静 脉 注 射 前：,静脉注射,20,分钟后：,10213.6bpm (P,0.01),静脉点滴地尔硫卓10-15mg/h,总,有效率,(6h) 94.3%,DRAF,地尔硫卓对心功能的影响：,无一例出现临床心功能恶化。随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰音减少，,DRAF,结 论,:,静脉注射地尔硫卓,10mg,后，以,10-15mg/h,速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效。,胡大一等,中华心律失常学杂志,药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂,地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾,均为控制房颤心室率的有效药物,活动或静息时心率均能控制,起效时间均为数分钟,均可提高生活质量和运动耐量,直接对照研究，两者疗效相当,慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者,（收缩功能正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌力 作用更明显,地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂,合贝爽,注射剂适应症及剂量,适应症,剂量,不稳定心绞痛,1-5g/kg/min,高血压急症,1-3,分钟内,10mg,5 -15g/kg/min,心律失常,（房颤,/,室上速）,3,分钟内,10mg,1-5g/kg/min,使用方法,静脉点滴,静脉推注,静脉点滴,静脉推注,静脉点滴,PTCA / CABG,术中,/,术前,/,术后,0.1-3mg,1-5g/kg/min,冠脉推注,静脉点滴,合贝爽注射剂禁忌症,严重低血压或心源性休克患者,II和III度房室传导阻滞或病窦综合症,（持续窦性心动过缓(心率小于50次/分)窦性停搏和窦房阻滞等）,严重充血性心衰患者,严重心肌病患者,对药物中任何一成份过敏者,妊娠或可能妊娠的妇女,谢 谢,谢谢！,