型糖尿病管理资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,型糖尿病管理资料,目录,背景,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,附件,2,糖尿病的临床和分类,糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。,主要特点：高血糖及尿糖，早期无症状，出现临床症状时，主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等。,糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。,糖尿病主要分为：,胰岛素依赖型，又称型糖尿病；,非胰岛素依赖型，又称糖尿病。,3,糖尿病的诊断标准（1999年 WHO）,（一）确诊为糖尿病：,1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。,2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。,3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖者可以确诊为糖尿病。,（二）可排除糖尿病：,1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量减；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。,2、若餐后血糖 100,次,/,分）；体温超过,39,度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,15,糖尿病随访管理,2.对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在,2周内,主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。,3.,测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。,4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,5.了解患者服药情况，有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度。,16,糖尿病分类干预,1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其药物依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,两周内随访。,3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,两周内,主动随访转诊情况；,17,糖尿病分类干预,4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,18,糖尿病患者健康体检,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检,可与随访相结合,。,内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,19,服务流程,20,糖尿病患者服务要求,型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，基层卫生服务机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。,2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,3.基层卫生服务机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,21,血糖控制效果评估,理想,良好,差,血糖,(mmol/L),空腹,4.46.1, 7.0,7.0,非空腹,4.48.0,10.0,10.0,HbAlc,(%),6.5,6.57.5,7.5,血压,(mmHg),130/80,130/80 140/90,140/90,BMI(kg/m2),男性,25,27,27,女性,24,26,26,TC,(mmol/L),4.5,4.5,6.0,HCL-C,(mmol/L),1.1,1.10.9,0.9,TG,(mmol/L),1.5,1.52.2,2.2,LDL-C,(mmol/L),2.6,2.63.3,3.3,22,糖尿病患者的转诊,-,转出标准,达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。,出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；,下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；,23,糖尿病患者的转诊,-,转出标准,在随访过程中出现新的靶器官损害；如：,心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；,肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；,视力模糊；,24,糖尿病患者的转诊,-,转出标准,患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；,糖尿病伴发感染，或需手术治疗者；,妊娠和哺乳期妇女；,规律药物治疗,3,个月，血糖降低效果不满意；,有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；,血糖稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗；,医生和患者双方都同意进行转诊的患者。,25,考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。,辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。,26,考核指标,（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,27,附件,2型糖尿病患者随访服务记录表,见国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,28,Thank you!,29,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,