围手术期肠外营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期肠外营养支持,如何围手术期营养支持,？,为什么需要进行营养支持？,那些病人需要营养支持？,如何选择营养支持途径？,如何提供合适的营养底物？,如何实施？,病人营养现状,国家病人组 发生率,(%),USA,普外科,65,USA,普外科,50,USA,普外科,31,UK,矫形外科,18,UK,普外科,17,44,UK,炎性肠病,30,50,肿瘤病人营养不良概况,肝脏,淋巴瘤,食道,胰腺,胃,妇科,大肠,创伤,/,应激时的营养需求与供给,摘自,Jonathan Asprer: Principles,practice of parenteral nutrition: All In One Concept,Cumulative Mortality: Protein-Energy Malnutrition,Cederholm et al, Am J Med 1995,.,Mortality %,Months after admission,Malnutrition Associated with Increased Complications,Numerous studies have demonstrated,complications,of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients,.,Buzby et al, Am J Surgical 1980.,Hickman et al, JPEN 1980.,Klidjian et al, JPEN 1982.,Length of Hospital Stay,Robinson et al, JPEN 1987.,Nutritional Status,Days,Malnutrition increased length of stay and hospital costs,营养不良的危害,肌肉骨骼系统,组织器官功能,免疫功能下降,感染、脱离呼吸机困难、肿瘤,术后并发症,吻合口瘘、切口裂开、切口疝等,住院时间延长,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率,ARDS,肾功能衰竭,感染,褥疮,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,促进,病人,康复,临床营养支持的目的,维持,氮平衡,保持,瘦肉体,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官机构,营养支持在外科的适应证,外科病人,手术时有营养不良,纠正营养不良,围手术期营养支持,重大复杂的手术,重症急性胰腺炎,复杂创伤,食道、胃、十二指肠、胰腺等手术,危重病,器官功能支持,预防,MODS,严重分解代谢,胃肠道疾病,肠功能障碍,外科病人的营养支持,围手术期营养支持,短肠综合征,炎性肠道疾病,肠外瘘,重症胰腺炎,危重病人,器官移植,围手术期的代谢特点,疾病,-,营养不良,手术,-,分解代谢,手术后,-,胃肠功能障碍,并发症,-,高代谢,如何选择营养支持途径,?,肠内？,肠外？,肠内,+,肠外？,途径选择原则,肠内 肠外,-,肠内,周围 中心,-,周围,肠内,+,肠外,短期,-,肠外,长期,-,肠内,肠外营养能源的选择,葡萄糖,优点 最符合生理,N RBC,必须（,100-150g/d,）,缺点 需要胰岛素,高血糖,脂肪肝综合症,CO,2,过多,脂肪,优点,热量高,必须脂肪酸 甘油三酯,对静脉无刺激,脂溶物质的载体,无利尿作用 也不经大小便排出,长链甘油三酯（,LCT,）,缺点,须肉毒碱 才能进入线粒体,创伤 感染等降低肉毒碱水平,抑制单核巨噬细胞,WBC,活性 免疫,ATP,脂肪酰,CoA,肉毒碱,长链脂肪酸,+,CoA,脂肪酰,CoA,合成酶,脂肪酰,CoA,肉毒碱,脂酰,转移酶,I,肉毒碱脂酰转移酶,II,-,氧化,线粒体,脂肪酰,肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,中链甘油三酯（,MCT,）,优点,无需肉毒碱,不会在血液和肝脏蓄积,缺点,不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）,ATP,脂肪酰,CoA,中链脂肪酸,+,CoA,脂肪酰,CoA,合成酶,脂肪酰,CoA,肉毒碱,脂酰,转移酶,I,肉毒碱脂酰转移酶,II,-,氧化,线粒体,脂肪酰,肉毒碱,中链脂肪酸的氧化过程,中长链脂肪酸,力能,MCT,优点,汲取了长链和中链的优点,相互弥补了缺点,缺点,代谢时快时慢,MCT/LCT,与,STG,结构的比较,MCT/LCT,物理混合物,MCT,LCT,结构甘油三酯（,STG,）,甘油,结构脂肪乳 力文,优点,中长链脂肪酸,1:1,化学随机结合,释放能量平稳,输注反应减少,发热 心悸 胸闷 腰背痛,单瓶输注的弊病,营养素利用率低,易出现代谢并发症,高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征,病人耐受性差,护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症,水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）,氨基酸输入过快,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖,葡萄糖输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”,感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全,低血糖,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,酮症,出血倾向,脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡,脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损,被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,脂肪超载综合征,发热,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,避免单瓶输注副作用的措施,改进输注方式,AIO,方式,放慢输注速度,减少输注量,改善脏器功能,“,全合一,”,的概念 卡文,包括“各种营养物质”,建立在双能源系统基础上,科学地混合配制,同一容器,(,玻璃瓶或塑料袋,),所有成份同时输注病人,“,全合一,”,的特性和优势,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,提高,“,全合一,”,稳定性的措施,TNA,现配现用，当天用完,药物不能混入，需通过,Y,型管输注,电解质不直接加入脂乳,总液体量大于,1500ml,，葡萄糖终浓度,23%,钙和磷分别加入不同的溶液,氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳,“,三腔袋,”,特点,适合绝大多数病人（,70%-90%,）,特殊病人需单独配制,减少污染机会,使用方便,配方中如何能够包含最新成分,剂型更适合低热卡要求,营养需要量的确定,热量,25-30kcal/kg d,蛋白质,热氮比,125-150kcal:1,避免过度喂养,应急状况下的能量供给,糖 脂肪氨基酸混合供给,减少糖负荷,增加蛋白供给,热氮比,100kcal:1,过度喂养的危害,高血糖,控制血糖的优点,Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359,高血脂,氮质血症,代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）,电解质紊乱等,Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4,营养支持认识的进步,高热卡营养支持（,hyperalimentation,）,代谢支持（,metabolic support,）,提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷,代谢调理（,metabolic intervention,）,应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,营养支持种类,根据提供能量的多少,低热卡营养支持（,hypocaloric nutrition,）,创伤,/,应激早期,等热卡营养支持（,normocaloric nutrition,）,代谢状况稳定的病人,高热卡营养支持（,hypercaloric nutrition,）,营养不良或高分解代谢病人，倍,REE,低热卡营养支持的依据,创伤,/,应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降,创伤,/,应激早期机体主要依赖脂肪分解供能,适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解,提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失,低热卡营养支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症,减少蛋白质分解,早期进行（术后,24 48h,内开始）,应用时间不应超过,5 10,天,经周围静脉进行,低热卡营养支持的方法,碳水化合物,200,g/d,减少或避免糖异生,过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担,氨基酸,不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成,住院时间明显缩短,Grecu I et al.,Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23,总结,营养支持是围手术期治疗的重要手段之一,PN,是营养支持不可缺少的一部分,PN,理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用,PN,十分必要,谢谢大家！,