头晕诊断流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006.10.18.,*,头晕的诊断流程建议,头晕诊断流程建议专家组,中华内科杂志,2009,4,1,背 景,欧洲研究报道约,30%,的普通人群中有过中重度的头晕，其中,25%,为眩晕,人群中眩晕或眩晕的患病率为,5-10%,；年患病率为,5.2%,，年发病率为,1.5%,我国的研究报道,10,岁以上人群的眩晕总体患病率为,4.1%,65,岁以上人群就医的首位原因，,18%,因头晕而活动减少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al.,Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904.,徐霞，行宽，邢光前等,.,江苏省,10,岁人群的眩晕流行病学调查研究,.,中华耳科学杂志，,2006,，,4,：,250-253.,2,头晕的概念,眩晕,特异性症状，,感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头重脚轻,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,4.,晕厥前,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Drachman DA,，,Hart CW.,An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,3,头晕的诊断,病史最重要,history is king,结构性问询,适当引导,区分,90%,的眩晕与非眩晕的头晕，,70-80%,的头晕病因,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询,眩晕病史要点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕的头晕病史要点,个人史、系统疾病、精神状况,4,正确引导和问询症状,“,你觉得好像就要晕倒吗,?”,晕厥前,“,你觉得行走或坐时有不稳吗,?”,失衡,“,你觉得紧张或有不好的事情要发生吗,?”,精神性,“,你觉得周围在转吗,?”,眩晕,5,诊断：病史要点,患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗,?,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解因素,如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药物、外伤）,6,头晕,/,眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点,注意生命体征、脑神经、听力、共济运动,眩晕者常规查,Dix-Hallpike,前庭功能,神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（,1%,），不推荐作为常规。,Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3.,Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.,Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478,7,头晕的常见误诊原因,病史了解不够,基本检查（如,Dix-Hallpike,检查）未做,诊断思路问题,对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识,对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉,对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够,过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）,不了解这些检查的局限性（,CT,对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,8,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状,完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断,重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析,应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，,不能随意地予以病因性诊断,，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,9,头晕的主要病因,了解头晕的常见病因,，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者,，是后者的,4,5,倍。在前庭周围性病因中，,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）和梅尼埃病（,10-15%,）是最主要病因,，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.,Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251,Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry,，,2000,，,68;129134,10,头晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见,，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,施国文，熊昕丽，林岩，等,.,中华内科杂志，,2008,，,47,：,393-396.,Bath AP,，,Walsh RM,，,Ranalli P, et al. Am J Otol,，,2000,，,21,：,92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93,：,160,11,非眩晕性头晕的病因,慢性、持续性：,精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）,多感觉缺失综合症,发作性、短暂的头晕：,系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,12,加拿大多伦多大学,神经,-,耳科联合头晕门诊经验,812,例中,女性,63.2%,平均年龄,49.6,岁,;,男性,36.8%,平均年龄,51.9,岁,病因,:,周围性,64.7%,中枢性,8.2%,精神,9.0%,不明原因,13.3%,混合性,4.9%,13,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,Background,虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究,.,Methods,在,MEDLINE,检索到,12,篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊,(n = 2),急诊,(n = 4),和专科门诊,(n = 6).,用,9,个标准评估研究的质量,.,Results,周围性占,44%,，中枢性,11%,、精神性,16%,、其他,26%,，不明,13%.,严重病因相对少见，如脑卒中,6%,，心律失常,1.5%,，脑肿瘤不到,1%.,Conclusions,70%,以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查,.,South Med J 2000,，,93(2),14,病因范围,%,平均,%,前庭周围性,BPPV4-4416,前庭神经元炎,3-239,美尼埃病,0-104,其他,0-3012,前庭中枢性,卒中,0-206,肿瘤,0-6,1,其他,0-123,精神,精神障碍,2-2616,过度换气,0-244,非前庭非精神性,晕厥前,0-166,失衡,0-154,其他,0-5316,不明,0-3714,15,头晕病因概念与诊断的演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,减少,椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死,/TIA,）,颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,16,17,偏头痛与眩晕,200,例连续的头晕患者中,38%,被诊断有偏头痛,而在,200,例骨科患者中只为,24%,72,例单纯眩晕者中,61%,被诊断为偏头痛,;,骨科对照患者中只为,10%,偏头痛患者中,28-30%,有头晕,25-26%,有眩晕,45%,儿童患者有晕动症,对照人群只为,5%,头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al.,Neurology2001;56:43641,.,18,头晕病因概念与诊断的演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,减少,椎基底动脉供血不足,：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死,/TIA,）,颈性眩晕,：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,19,血流速度快,=,VBI,？,TCD,头晕,/,眩晕,X,片,/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生,=,颈椎病？,20,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗,?,KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse,比较,32,例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的,VBI,与,32,例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现,.,平均年龄,77.6,岁,.,未见两组有,放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,.,因此,没有理由将颈椎检查作为诊断,VBI,的常规,.,Age 15, 57-59,颈椎病不是,VBI,的主要病因,21,对,1108,例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现,:,只有,5%,有,ECVA,受压；,其中,136,例有不明原因的后循环症状，也只有,12,例,(9.6%),有,ECVA,受压；,28,例出现转头时症状,(,眩晕,9,头晕,11,晕厥样,4,视物不清,4), ECVA,受压表现有,5,例,(,无,1,例为头晕,/,眩晕,),；,在近,972,例没有症状与,108,例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA,受压比率无差异,(4.3%,对,7.4%),颈椎病不是,VBI,的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003,；,61,：,845-847,22,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核,小脑,前庭眼反射,眼震,脊髓,姿势稳定,失衡、前庭,性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知,空间定向,眩晕,眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网,状结构,自主神,经症状,23,区分前庭周围性和中枢性,周围性,“一致性”前庭综合症,Romberg,阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒,眼震方向不受凝视方向影响,眼震可以水平、旋转，但绝无垂直,眼震发生可有潜伏期,严重旋转性眼震,头位活动加重症状,严重自主神经症状,严重者有濒死感,病侧冷热反应下降,24,中枢性,“不一致性”前庭综合症,Romberg,阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒,眼震方向可以变化,垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性,眩晕多没有强烈旋转感,自主神经症状少或无,伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,25,眩晕常见病因,周围性,生理性（晕动症,),B,PPV,前庭神经元炎,迷路炎,Menire,病,迷路瘘,中枢性,脑干,TIA/,梗死,肿瘤,MS,空洞症,Arnold - Chiari,畸形,颞叶癫痫,偏头痛,其他,心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压,26,眩晕：老年综合症,24%,社区老年人有超过,1,月的头晕,危险因素,相对危险,焦虑,1.69,抑郁,1.36,听力下降,1.27,平衡障碍,1.34, 4,药物,1.30,体位低血压,1.31,MI,史,1.31,Tinetti, Ann Intern Med 2000,27,眩晕时程,时间,周围性,中枢性,秒,BPPV,VB-TIA,癫痫先兆,分,迷路瘘,VB-TIA,偏头痛先兆,（半）小时,Meni,re,病,偏头痛,天,前庭神经元炎,迷路炎,卒中,周，月,听神经瘤，药物,MS,小脑,变性,28,区别中枢性或周围性：,SPINNED,S,udden (,起病,),是,慢，逐渐,P,ositional,是,无,I,ntensity,严重,不定,N,ausea/Diaphoresis,出汗,频繁,少见,N,ystagmus,眼震,旋转,/,水平,垂直,E,ar (hearing loss),可有,无,D,uration,发作性,持续性,CNS signs,无,多有,周围性,中枢性,Carvalho et al.,CTU, 2004,29,重要的临床经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,前,5,分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断,奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致,总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,30,头晕诊断流程的目的,不是分类,可有不同的方法：,按照时间：秒，分，小时，天，周,/,月,按照发作频度：单次，反复,按照伴随症状：耳蜗，神经系统,按照诱因：自发，体位诱发,推荐诊断流程,按照主诉和主要症状,适合非专科医师,31,检查正常,失衡不稳感,视觉异常,构音异常,感觉异常,神经科评估,CT/MRI,排除脑干病变，小脑病变，血管病,突然发生旋转运动感,恶心呕吐耳鸣,神经系统听力前庭检查,进行性听力减退,排除听神经瘤,排除,BPPV,MD,迷路炎,头晕伴晕厥,神经和心血管检查,EKG,排除心律失常，血管迷走功能紊乱,治疗病因,精神科转诊,模糊症状,应激，紧张焦虑，抑郁,32,倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕,33,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆,/,鼓膜,正常,听觉症状,美尼尔病,迷路炎,Y,Hallpike,（,II,）,N,BPPV,Epley,复位,（,II,）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI,（,III,）,CT/LP,（,I,）,Y,N,基底动脉,偏头痛,肿瘤,卒中,-,+,CT,（,I,）,骨折,出血,颅高压,迷路震荡,+,-,34,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水,低血容量,心律失常,感染,高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG,（,III,）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压,氧饱和度,妊娠试验,Y,用药,N,药物,血浓度,Y,神经功,能缺陷,CT/MRI,（,III,）,Y,精神疾患,甲状腺,N,N,35,